1 / 6 建设工程消防验收申报表工程名称市商业公司商业楼建设单位市商业公司（印章）填表日期年月日中华人民共和国公安部制2 / 6 建设单位市商业公司法定代表人主要负责人联系电话工程名称市商业公司商业楼联系人联系电话工程地址市人民大道号使用性质商业类别√新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号公消审字 []第号审核日期年月日单位类别单位名称资质等级法定代表人主要负责人联系人联系电话设计单位市建筑设计研究院级施工单位市建筑工程公司级建筑公司级监理单位市建筑工程监理公司级单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（）占地面积（）建筑面积（）地上地下地上地下市商业公司商业楼钢筋混凝土一级层层储设置位置总容量（）3 / 6 罐设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体） 可燃气体储罐（□干式□湿式） □其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□□□保温层数使用性质原有用途√装修工程装修部位√顶棚 √墙面 √地面 √隔断 □固定家具 √装饰织物 □其他装修面积（）装修层数层使用性质商业原有用途4 / 6 竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收内容验收情况√建筑类别合格√室内消火栓系统合格√总平面布局合格√自动喷水灭火系统合格√平面布置合格√其他灭火设施合格√消防水源合格√防烟排烟系统合格√消防电源合格√安全疏散合格√装修防火合格√防烟分区合格√建筑保温合格□消防电梯√防火分区合格□防爆√室外消火栓系统合格√灭火器合格√火灾自动报警系统合格□其他：设计单位确认：（设计单位印章）年月日施工单位确认：（施工单位印章）年月日监理单位确认：（监理单位印章）年月日建设单位确认：（建设单位印章）年月日同时提交的材料：√ ．工程竣工验收报告；√ ．有关消防设施的工程竣工图纸，数量：肆份（大写）；√ ．消防产品质量合格证明文件；5 / 6 √ ．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：拾份（大写）；√ ．消防设施检测合格证明文件；√ ．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；√ ．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□ ．法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：6 / 6
