24/10/1911例上消化道大出血的诊治体会陕西省人民医院老年消化科24/10/192基本情况•王某某，老年女性，80岁，以“呕血2小时”之主诉入院，病前无腹痛、恶心、反酸等不适，晚餐后发病，共呕血2次，每次约100ml，呈暗红色液体，其中混合少量胃内容物；•既往史：有冠心病病史；否认病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病病史；有偏头痛病史，平素服用“头痛粉”治疗；24/10/193基本情况•查体：血压85/60mmHg，心率95次/分，神志清楚，贫血貌，无肝掌及蜘蛛痣，全身无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋缘下未及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。24/10/194入院辅助检查•粪常规：黑便，隐血（+）；•HBsAg（-）；•HCVAb（-）；•血常规：血红蛋白65g/L、血小板、白细胞正常；•肝功正常；•凝血系列正常；•多肿瘤标志物均阴性；•心电图：T波改变、频发室性早搏；•上腹CT：未见异常。24/10/195辅助检查•胃镜：因患者高龄，合并冠心病，胃镜风险大；另外家属及患者对胃镜检查积极拒绝，所以入院后胃镜检查未能进行。24/10/196临床思路•因患者没有慢性肝病病史，CT检查无肝硬化门脉高压的证据，结合患者服用非甾体类消炎药的病史，所以临床诊断：急性非静脉曲张性上消化道出血。24/10/197治疗•出血征象的监测；•液体复苏：红细胞悬液600ml、常规液体；•PPI应用：泮托拉唑针剂40mg静滴1次/12小时；•酚磺乙胺、氨甲苯酸等；•冠心病相应治疗，稳定其心脏情况。24/10/198疗效•入院治疗后6天内未再有呕血，全身状况明显改善，入院后第3天后解大便1次，为黑色成形条状大便，尿量正常；•多参数监护：血压稳定（90-105/65-80mmHg），心率70-80次/分；•入院6天复查血常规：血红蛋白86g/L、红细胞计数2.55x1012/L、红细胞压积0.26L/L、血小板、白细胞正常；•疗效评估：上述表现提示无活动性出血，考虑治疗有效，继续治疗。24/10/199再次出血•住院第7天，患者自诉开始头晕、全身乏力、心慌，但是无呕血，未自主排便；•监护：血压80/50mmHg，心率97次/分；•灌肠后排柏油便400g左右；•急查血常规：血红蛋白50g/L、红细胞计数1.48x1012/L、红细胞压积0.153L/L；24/10/1910进一步检查•多次与患者家属沟通后，家属最终表示同意胃镜检查；•多参数监护、抢救药品准备、配血备用；•急诊胃镜检查。24/10/1911急诊胃镜•胃镜下提示：胃底近贲门孤立性粘膜缺损，约4mm，周围粘膜无明显炎症，粘膜缺损中央见血管残端，且有活动性渗血，粘液湖呈血性，余未见异常；•胃镜诊断：Dieulafoy溃疡并出血Forrest分级Ib。24/10/1912急诊胃镜•镜下给予止血夹治疗，局部喷洒5%孟氏液20ml，镜下观察未再有继续渗血，退镜。24/10/1913调整药物治疗方案•禁饮食；•红细胞悬液及常规液体扩容；•给予埃索美拉唑针剂40mg静脉滴注1次/12小时；•奥曲肽0.025mg/h持续泵入1天，后调整为1次/12小时，并逐步减量，至第4天停用；•止血药物。24/10/1914转归•胃镜下治疗后患者全身状况改善，血压心率稳定，术后第4天开始逐步恢复正常饮食；•胃镜下治疗1周后复查血常规：血红蛋白80g/L、红细胞计数2.49x1012/L、红细胞压积0.26L/L；•目前患者已经痊愈出院，出院后半月电话随访，患者情况稳定，全身状况良好。24/10/1915该病例特点•老年女性患者；•急性起病，病前无明显先兆症状，表现为突发性消化道大出血，已经导致出血性休克；•合并冠心病，心脏情况不稳定；既往无肝硬化、消化性溃疡和家族遗传病史；•药物治疗后病情短时间稳定后，又再次发作大出血，提示单纯药物治疗无效；•镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血，镜下止血夹治疗合并术后强效抑酸药物治疗后出血控制。24/10/1916Dieulafoy溃疡•又称为胃恒径动脉综合症、杜氏病、杜氏溃疡,是引起急性上消化道出血的少见病因之一,约占急性上消化道出血的0.3%～6.8%。•临床缺乏特异性表现,一般多无溃疡病或肝病病史,出血前无先兆症状,发病突然,多表现为突发性呕血和(或)黑便,出血急速且量大,可反复发作,常伴有不同程度的周围循环改变,部分患者在短时间内发生失血性休克。24/10/1917Dieulafoy溃疡•多发于胃近侧端,约80%发生于...
