工地受伤和解合同范本 甲方（雇主）：_______________________ 乙方（雇员）：_______________________ 鉴于甲方为乙方提供了工作机会，乙方在甲方指定的工作场所进行工作，乙方在工作期间不幸遭受了工伤事故，现双方本着平等、自愿、公平的原则，就乙方受伤事宜达成如下和解协议： 第一条 事故概述 乙方于_____年_____月_____日在甲方指定的工地上工作时，因_____原因遭受工伤，导致_____部位受伤。经医疗机构诊断，乙方的伤情为_____。 第二条 和解内容 1. 甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金人民币_____元（大写：_____元整），作为对乙方因工伤遭受的所有损失的补偿。 2. 上述赔偿金包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金等。 3. 乙方在收到上述赔偿金后，不得再就此次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。 第三条 双方的权利与义务 1. 甲方的权利与义务： - 甲方有权要求乙方提供必要的医疗证明和工伤事故证明。 - 甲方应按时足额支付乙方的工伤赔偿金。 - 甲方应保证支付的赔偿金符合国家相关法律法规的规定。 2. 乙方的权利与义务： - 乙方有权要求甲方支付工伤赔偿金。 - 乙方应向甲方提供真实的医疗证明和工伤事故证明。 - 乙方在收到赔偿金后，应签署收据，并保证不再就此次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。 第四条 违约责任 1. 如甲方未按本合同约定支付赔偿金，每逾期一日，应向乙方支付未付赔偿金总额千分之五的违约金。 2. 如乙方违反本合同约定，再次向甲方提出赔偿要求，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿金，并支付相当于赔偿金总额千分之五的违约金。 第五条 争议解决 双方因履行本合同所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 第六条 其他 1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 2. 本合同自双方签字盖章之日起生效。 甲方（盖章）：_______________________ 乙方（签字）：_______________________ 签订日期：_____年_____月_____日 附件： 1. 乙方的医疗证明复印件 2. 工伤事故证明复印件 3. 赔偿金支付凭证复印件 （以下无正文）
