医院住 院 病 案内 1 科 : 床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄： 58 岁婚况： 已婚职业：教师出生地：XX 民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编： 402260 入院时间： /8/12 病史采集时间：2/8/12 病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3 小时。现病史：患者于入院前3 小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3 次，量约 50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其它情况：出生于XX ，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。体格检查T36.3oc P80 次/分R18 次/分BP 120/80mmHg . . 发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm 处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80 次/分，律齐， A 2＞P2，无亢进， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满， 全腹软， 全腹无压痛、 反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3— 5 次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存...
