急性缺血性卒中短暂性脑缺血发作早期抗血小板治疗概论VIP免费

急性缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作的早期抗血小板治疗除早期再通外，抗血小板药物是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke ，AIS）早期治疗中唯一具有循证医学证据的治疗手段。而非心源性短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA) 后尽早抗血小板治疗实际上是早期二级预防的重要手段， 对于防止卒中再发和其他血管事件有重要意义。本文回顾国际有关临床研究，结合国内外指南阐述缺血性卒中/TIA 的早期抗血小板治疗。1 AIS 的早期抗血小板治疗1.1 阿司匹林： AIS 抗血小板治疗的基石阿司匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而达到抗血小板聚集的作用。1997年同步发表的两个大规模随机对照研究，即IST（International Stroke Trial）[1]和CAST（Chinese Acute Stroke Trial，双盲）[2]，确认了阿司匹林治疗AIS 的有效性和安全性。 这两项研究共纳入发病48h 内的 AIS 患者近 4 万名，CAST 使用阿司匹林剂量为 160mg/d，连续 28d，IST 为 325mg/d，连续 14d。研究发现，阿司匹林可以明显减少AIS 患者早期卒中复发和死亡，奠定了阿司匹林治疗AIS 的基石。因此，国内外所有指南一致推荐对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应在发病后 48h 内尽早使用阿司匹林； 而接受溶栓的病人， 为避免严重出血风险， 应该在溶栓后 24h 开始使用阿司匹林[3-6]。IST 和 CAST 研究均包括房颤在内的心源性脑栓塞（cardiac embolism, CE）患者，同时一项比较CE 急性期抗凝与阿司匹林的对照研究[7]以及 CE 急性期干预的荟萃分析[8]均显示抗凝治疗不优于阿司匹林甚至不优于安慰剂。因此，CE患者的急性期应使用阿司匹林而非口服抗凝剂（oral anticoagulant, OAC）。1.2 急性缺血性卒中替代阿司匹林的治疗尽管阿司匹林在 AIS 治疗中的奠基石地位，但其净效益并不理想，也不明显减少致残率。 同时少数病人可因阿司匹林过敏或不耐受而无法使用阿司匹林。因此国内外一直在探索阿司匹林之外的抗血小板药物或抗血小板治疗方案。1.2.1 糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂：希望渺茫作为血小板激活的最后通道阻断，糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂具有更强的抗血小板活性， 其在急性冠脉综合征的疗效得到肯定，AIS 的 II 期临床也提示阿昔单抗的应用似乎安全可行。然而其III 期临床研究显示与安慰剂相比，阿昔单抗显著增加严重颅内出血转换（3.6% Vs 1%），其风险超过获益[9]。2010 年发表的关于替罗非班治疗AIS 的小...