急性胃肠炎 - 儿科病历模版广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历首页儿 科 病房床第（ 1）次入院住院号： 13 第 1 页主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。现病史：其母代诉患儿于1 天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10 次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。体格检查T 37.7℃HR120 次/分R32 次/分体重 10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，姓名性别女年龄1 岁 1 月民族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安婚姻未职业无出生地广西南丹身份证号无可靠程度基本可靠工作单位无电话住址广西南丹县入院日期2013 年 11 月 23 日 19 时 50 分记录日期2013 年 11月 23 日 21 时 30 分广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历续页姓名：儿科病房床住院号： 13 第2页双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝...
