慢性病管理制度工作2 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3 慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率 30%的基础上，今年要求完成80%，力争 100%
3、通过建档，掌握0~36 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型糖尿病、重性精神病以及65 岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料
二、 65 岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总
2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录
3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理
二、高血压病患者健康管理4 1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上
2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%
3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
5、认真学习服务规范，掌握
