护理查房记录科室：一科时间： 2015-06-17 地点：一科办公室参加人员：讨论性质： 1. 普通□ 2. 特殊□ 疑难□ 危重□ 3. 死亡□查房对象：1. 床号： 3：性别：男年龄： 76 岁 住院号2. 诊断： 1. 慢性阻塞性肺病急性加重期 2. 肺心病 3. 心功能 3 级 4. 高血压病 3 级，极高危组主持者：职务：带教职称：主管护师记录者：一、责任护士汇报病情及护理情况：1. 简要病情 ：患者因“反复咳嗽、咯痰、喘息2 余年，再发加重伴心悸、双下肢浮肿1月”于 2015-6-9 9:43 门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。入院时生命体征T:36 ℃ P96 次/ 分 R24 次/ 分 BP121/83mmHg SPO2:95%。患者在安静状态下亦觉喘息、气促。既往有“高血压” 病史 5 年，血压最高 180/110mmHg，近期服用 “非洛地平缓释片5mg/d”，血压控制尚可。吸烟40 余年， 2-3 支/ 天， 已戒烟 3余年。患者自起病以来，饮食、睡眠稍差，小便量少（600ml/d ），大便正常。压疮评分 19 分，跌倒评分 4 分，导管评分 0 分。近 2 天 24h 入量：1600ml-1800ml（输液量： 952ml），出量： 1100ml-1200ml。2、治疗原则：①予科护理常规、一级护理，持续低流量吸氧2 升/ 分(22h/d) ，遥测心电监测及血氧饱和度监测 (22h/d) 。②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。③. 予“头孢甲肟”抗感染，“多索茶碱”平喘、“溴已新”祛痰、“谷红”改善血供。控制液体量，呋塞米利尿以减轻心脏负荷。（利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防）3、入院后辅助检查结果①2015/6/9 10:58:11 急诊血气相关参数分析 : PH值:7.457 、氧分压 :96.9mmHg、二氧化碳分压 39.8mmHg。②2015/6/10 血化验结果示：超敏C 反应蛋白 :6.9mg/L （0-6 ）提示：感染。血生化：尿酸 :531umol/L （202-416）提示：痛风可能、 钾:3.0mmol/L （3.5-5.3 ）。高敏肌钙蛋白 T:0.021ng/ml （0-0.014 ）， 红细胞沉降率测定 :65mm/h（0-15 ）提示：炎症。③2015/6/10 胸片示：双肺中下野斑片、 索条影，主动脉瓣钙化。 胸部、腹部 CT+增强示：慢支炎并肺气肿、肺部感染，心脏彩超示：左室舒功能降低。肺功能为轻度混合性通气功能障碍。二、带教查体 ：洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊三. 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施1、护理问题：⑴气体交换受损：与肺泡通...
