—1—2014 年度抗菌药物临床合理应用监督检查与评价表（总分 300 分）医院：检查时间：＿＿年＿＿月＿＿日总分＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿检查项目检查内容考核与评价方法扣分理由分值得分（ 一 ）医 疗 机构 抗 菌药 物 临床 应 用管 理 情况100 分1
抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况□正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排
无工作方案扣3 分医院提供3 分2
抗菌药物临床合理应用责任状签订情况□责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理
任何一项不符合扣5 分
医院提供5 分3
抗菌药物临床应用分级管理情况□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理
无分级管理方案扣5 分□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定
无处方权限定管理扣5 分医院提供实地检查10 分4
抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）□培训人数超过医务人员总数90%，签到记录完整，未培训、人员未记录
未培训不给分；培训不规范扣3分（卫生厅组织培训达到要求）；□统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权，未考核不给分；考核不规范扣3 分医院提供实地检查10 分5
抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（ 35 分）计 0 分
□限定抗菌药物品种，三级综合医院、儿童医院、传染病医院不超过50 种，妇幼医院不超过40 种，精神病医院不超过10 种；口腔医院、二级医院不超过35 种；
20 分□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三代和四代头孢菌素、 头霉素类、 碳青霉烯类、 氟喹诺酮类、深部抗真菌药物（不超过5 个品种）不超过规定
12分，任何一项不符合不给分
□目录外药品临时采购使用管理规范
不规范扣 3 分医院提供35 分—2—检查项目检查内容考核与评价方法扣分
