护 士 注 册 健 康 检 查 表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋巴四 肢肛门关 节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部 X 线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：⒈健康或良好⒉一般或较弱⒊有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示：）⒈心血管病⒍结核病⒉脑血管病⒎糖尿病⒊慢性呼吸系统病⒏神经或精神疾病⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病（具体） ：⒌慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。⒉体检后此表交注册机关。⒊X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
