1 护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义， 各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前， 应对记录护士进行指导培训， 使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求， 从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。(4)需要查房解决的问题。(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。(6)病人提出的问题。(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义2 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量， 保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况， 也可成为法律证据。 在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录， 该种记录属于护理文件中的主观记录， 病人不可以复印， 也不能做为举证的证据， 但是它是医疗护理活动的一部分， 应在相应的时段中保存， 原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据， 做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。护理查房记录的作用由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载， 无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中， 护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据， 也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、 下一步应实施的护理措施。 它能将查房者的学识水平、指导能力、 查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。...
