护理病历范文VIP免费

精选李**，男性， 65 岁，农民。主诉： 咳嗽，咳痰 20 年，加重两周，发热1 周，神志恍惚 1 天入院。详细资料： 自 20 年前有咳嗽， 咳白色泡沫样痰。 每逢劳累， 气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3 个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。 平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2 周前因受凉后咳嗽 ,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML, 有胸闷，动则气促。 1 周来发热，体温 38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40 余年，每天一包，已戒3 年。6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估： T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长， 两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规： WBC15.0*109/L N90% L10%X 线胸片：肋间隙水平增宽， 膈肌低平， 两肺透亮度增加， 肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa ， PaCO2 8.35kPa入院诊断： (1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1 诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2 预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态精选与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.352 预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损与肺气肿导致的...