1 / 3 护理病历范文【病人资料】姜某，男性， 15 岁，高一学生。咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色， 尿量较平时也减少。约 1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质 +++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2 日感恶心 ,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估： T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常， 咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12g/L ，WBC6.0*109/L ；尿常规： RBC 满视野 /HP，蛋白质 +++ ；血沉： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能： BUN6.22mmol/L ，Scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480 万 U+5%GS500ML ，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ML/d ，查尿常规： BBC2~3/HP, 蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 肾功能： BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L. 予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。(2)客观资料：肉眼血尿。2 预期目标病人周内肉...
