下载后可任意编辑附 件 2编 号 ： 市 （ 县 ） 建 安 字 （ 200 ） 第 号河 南 省 建 设 工 程 安 全 施 工 措 施审 查 备 案 表工 程 名 称 ：工 程 地 址 ：建 设 单 位 （ 盖 章 ） ：监 理 单 位 （ 盖 章 ） ：施 工 单 位 （ 盖 章 ） ：河 南 省 建 设 厅 监 制二 ○ ○ 年 月 日下载后可任意编辑一 、 基 本 情 况二、安全施工措施有关情况项 目落 实 情 况施工组织设计（ 方 案 ）危险性较大的分部分项工程专项施 工 方 案施工现场的总平面布置图和安全标 志 布 置 图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安 全 警 示 标 志预防主要损害发工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号备 注下载后可任意编辑生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械损害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中 毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱 、 公 厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置 ） 计 划施 工 进 度 计 划安全措施费用计划 及 落 实 证 明办理工伤保险、意外损害保险、安全生产风险抵押 金 的 证 明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分 包 队 伍 ）施工现场安全生产事故应急救援预 案下载后可任意编辑三 、 施 工 单 位 企 业 经 理 （ 法 人 ） 、 项 目 经 理 、 安全 管 理 人 员 名 单四 、 施 工 单 位 特 种 作 业 人 员 名 单序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证日期五 、 建 设 单 位 项 目 负 责 人 及 安 全 管 理 人 员 名 单序号姓 名性别年龄职 务电 话序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话下载后可任意编辑六 、 工 程 监 理 单 位 人 员 名 单序号姓 名性别年龄职 务资格证号电 话七、起重机械设备及施工机具一览表序号设 备名 称规格型号台数生 产厂 家生 产许可 证号产品合格证号检测报告安全状况下载后可任意编辑建设单位意见（盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业法人签字： 年 月 日建 委 （ 建 设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）年 月 日下载后可任意编辑
