下载后可任意编辑编 号： 市（县）建安字（ ） 第 号河 南 省 建 设 工 程 安 全 施 工 措 施审 查 备 案 表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制年 月 日一、 基本情况工程名称下载后可任意编辑工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号专职安全管理人员分包单位名称/分 包 单 位专职安全管理人员/备注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况及编制人施工安全组织设计（方案）下载后可任意编辑危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要损害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械损害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划深度超过 2 米以上基础施工方案安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外损害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案高度超过 24 米以上的落地式脚手架或整体提升架方案塔机、电梯安拆方案临时用电施工组织设计三、施工单位企业经理（法人）、主管安全副经理、技术负责人、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话123下载后可任意编辑45四、 施工单位特种作业人员名单（电工、电焊工、架子工、 塔吊司机、起重机指挥工）序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期1234567五、 建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电 话12下载后可任意编辑六、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电 话123七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家产品合格证 号检测报告安全状况123下载后可任意编辑456789建设单位意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 下载后可任意编辑监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业法人签字： 年 月 日建 委 （ 建 设局 ） 安 全 监 管部 门 （ 机 构 ）审 查 意 见 （ 盖章）
