收缴物品决定书（此处印制公安机关名称）收缴物品决定书公（）收缴字 [ ] 第 号物品持有人 ______性别___ 出生日期____________ 现住址 ______________________________ 工作单位 ____________________________ 承办人 ______________________________ 批准人 ______________________________ 填发人 ______________________________ 填发日期 ____________________________ 存根（此处印制公安机关名称）收缴物品决定书公（）收缴字 [ ] 第号物品持有人 _____ 性别 ______ 出生日期 ____ 现住址 ______________ 工作单位_____________ 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第 ________ 条规定，决定对___________________________ 等物品予以收缴。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 ________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。附：收缴物品清单 ____________份。（公安机关印章）年月日物品持有人（签名）：年月日一式两联，一联交物品持有人，一联附卷。
