下载后可任意编辑XX 市家庭医生式服务协议书甲方（基层医疗机构名称）：XX 市 XX 区 XX 街道社区卫生服务中心乙方（家庭成员代表）： 家庭健康档案号： 家庭电话： 住址： 指导单位： XX 街道社区卫生服务中心 （乡镇卫生院）指导单位成员： 联系电话： 甲、乙双方共同确定甲方 团队为乙方的家庭医生团队
团队成员： 团队责任医生： 电话： 手机： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：1下载后可任意编辑一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：1、为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管理
2、为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育
3、为签约家庭中 65 岁以上老人每年体检一次，体检项目（包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图）
4、为高血压、糖尿病等慢性疾病和高危人群进行用药指导和随访服务
5、为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务
2下载后可任意编辑6、为 0－6 岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务
7、每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案
8、按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转诊绿色通道服务
9、为签约家庭定期指导整理家庭药箱
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务
三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担
甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而3下载后可任意编辑造成不
