1下载后可任意编辑淮安市淮安区家庭医生签约服务协议书甲 方：村卫生室（卫生服务站）名称： 负责人姓名： 联系电话： 签约村医姓名： 联系电话： 卫生院（社区卫生服务中心）联系电话： 乙 方：姓名 身份证号： 家庭住址： 镇（社区） 村（小区） 组（号）为充分发挥家庭医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭（人）的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、甲方职责2下载后可任意编辑1.免费为乙方提供国家法律规范的基本公共卫生和重大妇幼卫生项目服务。2.为乙方提供健康服务包双方商定服务项目。3.联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。4.保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特别医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他村医为其服务。二、乙方职责1.提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2.预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前3下载后可任意编辑与甲方预约、商定。3.反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向卫生院(社区卫生服务中心）投诉，乃至更换签约医生。4.承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。三、乙方签约家庭成员序号与签约人关系姓 名性别 出生年月服务项目1本 人2345四、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、4下载后可任意编辑乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。 五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。甲方（签约医生签名）： 乙方（签名）：2024 年 月 日 2024 年 月 日
