老年脑梗死急性期患者行急腹症手术的麻醉处理副标题前言▪脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一，常伴有高血压、动脉硬化、房颤史，重要脏器功能可有不同程度的损伤。再出现急腹症，病情常较重，甚至危及生命，施行手术时麻醉难度和危险性明显增加。临床资料▪患者，女，72岁，身高157cm，体重54kg。因“头晕、行走困难21h”于2016年10月12日入院。患者既往有高血压病史10余年。▪体格检查：T：37.2℃，P：100次/min，R：23次/min，BP：148/105mmHg，意识清楚，两侧瞳孔对等，对光反射灵敏，口齿含糊，额纹无变浅，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，颈项强直（-）。右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅲ级，右侧病理征阳性，左侧肢体肌力Ⅴ级，左侧病理征阴性。心律绝对不齐，两肺听诊未及干湿性啰音。临床资料▪辅助检查：心电图提示：心房颤动。MR头颅平扫+水抑制成像+DWI：左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死（新近出现）；两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶；脑白质变性。临床资料▪入院诊断：（1）脑梗死；（2）高血压病；（3）心房颤动。▪入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗；瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块；丹红针、前列地尔针改善脑循环；依达拉奉针清除氧自由基等治疗。10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次，为少许胃内容物，持续腹部胀痛，无明显压痛及反跳痛。消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查，解痉止泻等对症治疗。临床资料▪10月17日下午14点出现发热至38.4℃，呼吸急促解黑色水样便，医嘱予禁食，胃肠减压，CT全腹部+盆腔增强：肠系膜上动脉节段性闭塞，小肠积气积液扩张。请普外科会诊，医嘱予低分子肝素应用。▪粪常规+隐血试验：++++；▪血常规+超敏CRP（急诊）：临床资料▪超敏CRP：85.18mg/L，▪白细胞计数：20.1×109/L，血红蛋白：156g/L，中性粒细胞比率：88.4%；▪血气分析：乳酸：5.0mmol/L，钾离子：2.9mmol/L，酸碱度（PH）：7.43，二氧化碳分压：28mmHg，氧分压：72mmHg；D-二聚体（急诊）：4.10mg/L。临床资料▪10月18日14点出现心室率增快至142次/min，律不齐，患者神志清，超敏CRP：163.25mg/L，白细胞计数：14.3×109/L，红细胞计数：5.34×1012/L，中性粒细胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pg/ml；▪血气分析示乳酸：3.7mmol/L，酸碱度（PH）：7.49，二氧化碳分压：27mmHg，氧分压：87mmHg。▪心脏超声检查未见明显异常，LVEF57%。临床资料▪诊断：（1）肠系膜上动脉栓塞。（2）肠坏死。（3）脑梗死急性期。（4）高血压病。（5）心房颤动。（6）消化道出血。（7）动脉粥样硬化。（8）脓毒症。临床资料▪经疑难危重病例全院多学科会诊讨论，充分告知剖腹手术探查的相关利弊，家属决定手术，拟行“剖腹探查手术（肠系膜上动脉取栓+小肠部分切除术）”。▪患者入手术室时，精神淡漠，体温38.4℃，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。呼吸频率29次/min、房颤心律，心室率145次/min，脉搏血氧饱和度95%。临床资料▪局麻下建立有创动脉测压和右颈内静脉穿刺置管。有创动脉测压为126/78mmHg。血气分析：pH7.44，PCO232mmHg，PO280mmHg，K+3.5mmol/L，Lac3.4mmol/L，HCO3-20.1mmol/L。临床资料▪麻醉诱导前先补充200ml晶体溶液，诱导药物：咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵40mg缓慢静脉注射，采用滴定法给药，诱导开始前即刻启动输注去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），插管前经声门喷入2%利多卡因60mg，气管插管顺利，设定潮气量350ml，呼吸次数15次/min，PEEP5cmH2O，吸呼比1：2，维持PETCO234~38mmHg，脉搏血氧饱和度99%~100%。▪麻醉维持：静脉输注异丙酚2mg/（kg·h）、瑞芬太尼4~8μg/（kg·h）、吸入七氟醚及间断静脉注射罗库溴铵。临床资料▪采用脑电监测仪监测BIS，维持BIS在42~53，动态监测中心静脉压及液体治疗，维持CVP12~13mmHg，维持酸碱水电解质平衡，补充10%氯化钾1.5g，25%硫酸镁2.5g，使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房颤心室率在105~125次/min，不断调整去甲肾上腺素0.05~0.15μg/（kg·min），维持有创平均动脉压在80~100mmHg。▪手术历时6h，共输入乳酸钠林格注射液3050ml，尿量450ml。临床资料...
