老年脑梗死急性期患者行急腹症手术的麻醉处理副标题前言▪脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一,常伴有高血压、动脉硬化、房颤史,重要脏器功能可有不同程度的损伤。再出现急腹症,病情常较重,甚至危及生命,施行手术时麻醉难度和危险性明显增加。临床资料▪患者,女,72岁,身高157cm,体重54kg。因“头晕、行走困难21h”于2016年10月12日入院。患者既往有高血压病史10余年。▪体格检查:T:37.2℃,P:100次/min,R:23次/min,BP:148/105mmHg,意识清楚,两侧瞳孔对等,对光反射灵敏,口齿含糊,额纹无变浅,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,颈项强直(-)。右侧上肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅲ级,右侧病理征阳性,左侧肢体肌力Ⅴ级,左侧病理征阴性。心律绝对不齐,两肺听诊未及干湿性啰音。临床资料▪辅助检查:心电图提示:心房颤动。MR头颅平扫+水抑制成像+DWI:左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死(新近出现);两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶;脑白质变性。临床资料▪入院诊断:(1)脑梗死;(2)高血压病;(3)心房颤动。▪入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗;瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块;丹红针、前列地尔针改善脑循环;依达拉奉针清除氧自由基等治疗。10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次,为少许胃内容物,持续腹部胀痛,无明显压痛及反跳痛。消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查,解痉止泻等对症治疗。临床资料▪10月17日下午14点出现发热至38.4℃,呼吸急促解黑色水样便,医嘱予禁食,胃肠减压,CT全腹部+盆腔增强:肠系膜上动脉节段性闭塞,小肠积气积液扩张。请普外科会诊,医嘱予低分子肝素应用。▪粪常规+隐血试验:++++;▪血常规+超敏CRP(急诊):临床资料▪超敏CRP:85.18mg/L,▪白细胞计数:20.1×109/L,血红蛋白:156g/L,中性粒细胞比率:88.4%;▪血气分析:乳酸:5.0mmol/L,钾离子:2.9mmol/L,酸碱度(PH):7.43,二氧化碳分压:28mmHg,氧分压:72mmHg;D-二聚体(急诊):4.10mg/L。临床资料▪10月18日14点出现心室率增快至142次/min,律不齐,患者神志清,超敏CRP:163.25mg/L,白细胞计数:14.3×109/L,红细胞计数:5.34×1012/L,中性粒细胞比率:81.9%;Pro-BNP:705pg/ml;▪血气分析示乳酸:3.7mmol/L,酸碱度(PH):7.49,二氧化碳分压:27mmHg,氧分压:87mmHg。▪心脏超声检查未见明显异常,LVEF57%。临床资料▪诊断:(1)肠系膜上动脉栓塞。(2)肠坏死。(3)脑梗死急性期。(4)高血压病。(5)心房颤动。(6)消化道出血。(7)动脉粥样硬化。(8)脓毒症。临床资料▪经疑难危重病例全院多学科会诊讨论,充分告知剖腹手术探查的相关利弊,家属决定手术,拟行“剖腹探查手术(肠系膜上动脉取栓+小肠部分切除术)”。▪患者入手术室时,精神淡漠,体温38.4℃,常规监测ECG、BP、HR、SpO2。呼吸频率29次/min、房颤心律,心室率145次/min,脉搏血氧饱和度95%。临床资料▪局麻下建立有创动脉测压和右颈内静脉穿刺置管。有创动脉测压为126/78mmHg。血气分析:pH7.44,PCO232mmHg,PO280mmHg,K+3.5mmol/L,Lac3.4mmol/L,HCO3-20.1mmol/L。临床资料▪麻醉诱导前先补充200ml晶体溶液,诱导药物:咪达唑仑3mg,舒芬太尼30μg,罗库溴铵40mg缓慢静脉注射,采用滴定法给药,诱导开始前即刻启动输注去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min),插管前经声门喷入2%利多卡因60mg,气管插管顺利,设定潮气量350ml,呼吸次数15次/min,PEEP5cmH2O,吸呼比1:2,维持PETCO234~38mmHg,脉搏血氧饱和度99%~100%。▪麻醉维持:静脉输注异丙酚2mg/(kg·h)、瑞芬太尼4~8μg/(kg·h)、吸入七氟醚及间断静脉注射罗库溴铵。临床资料▪采用脑电监测仪监测BIS,维持BIS在42~53,动态监测中心静脉压及液体治疗,维持CVP12~13mmHg,维持酸碱水电解质平衡,补充10%氯化钾1.5g,25%硫酸镁2.5g,使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房颤心室率在105~125次/min,不断调整去甲肾上腺素0.05~0.15μg/(kg·min),维持有创平均动脉压在80~100mmHg。▪手术历时6h,共输入乳酸钠林格注射液3050ml,尿量450ml。临床资料...