难治性高血压诊治难治性高血压的定义与患病情况难治高血压(RH)的定义难治性高血压（resistanthypertension,RH),又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式的基础上，应用最佳剂量且合理联合的≥3种降压药（包括利尿剂）≥一月后，血压仍未达标，或服用≥4种降压药才达标者。难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，往往指对降压药抵抗的高血压。CalhounDA,etal.Hypertension2008;51;1403-1419.难治高血压的患病率不清楚；但肯定很多。估计在高血压人群中约为5%~30%ASCOT：未达标患者比例为47%（糖尿病患者血压≥130/80mmHg，非糖尿病患者≥140/90mmHg）ACCOMPLISH：未达标比例为26%(不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg)CalhounDA,etal.Hypertension2008;51;1403-1419;DahlofB,etal.Lancet2005;366:895-906;JamersonK,etal.NEnglJMed.2008Dec4;359(23):2417-28.难治性高血压的常见原因•不良的生活方式•患者的依从性差•存在继发性高血压的疾病因素•药物治疗不足难治性高血压的诊断步骤RH诊断步骤1：正确的血压测量•包括非同日2次以上的诊室血压•连续3~5天家庭自测血压•24~48小时的动态血压监测以排除测量不准、白大衣高血压R诊断步骤2：甄别假性RH•患者的依从性•是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药、避孕药、类固醇、环孢素、促红素、麻黄素等）•饮食环境因素（高盐摄入、重度吸烟、饮酒、高度肥胖、重度焦虑、慢性疼痛等）•是否存在降压药治疗不充分或配伍不合理RH诊断步骤3鉴别继发性高血压•近年来，随着对继发性高血压病因认识的深入和诊断技术的进步，继发性高血压的检出率明显提高。•继发性高血压的病因治疗，如药物、血管介入及外科手术，根治或针对性治疗，大大提高降压的有效性。•对难治性高血压患者一定要警惕继发性！常见继发性高血压的原因•睡眠呼吸暂停综合征•原发性醛固酮增多症•肾实质性高血压•肾血管性高血压•老年单纯收缩性高血压（有争议）•肥胖性高血压（有争议）少见和罕见的继发性高血压•降主动脉狭窄/缩窄•嗜铬细胞瘤•Cushing综合征•重度主动脉瓣反流•甲亢•药物源性高血压•单基因突变高血压继发性高血压的诊断•有继发性高血压线索的患者，进行针对性的专科检查：•如肾/肾动脉/肾上腺超声或CT/CTA;血浆醛固酮/肾素比值；血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压的基因诊断难治性高血压的治疗真性难治性高血压的治疗在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压的治疗阶段。但这种高血压仍有可能不是纯粹的“真性”难治性高血压，因为仍有部分可纠正的引起高血压的原因和限于条件无法更深入的病因调查。治疗进一步矫治不良生活方式•减重控制体重指数<28kg/m2•限盐<6g/d或更低•限酒男<20~30g/d,女减半•合理膳食控制总热量摄入，高纤低脂•运动每次30分钟，每周3~5次•心理调节精神减压，保持心理平衡，必要时辅以抗焦虑药药物治疗原则•联合用药合理联合≥3种降压药，包括一个利尿剂，足量•长效制剂控制夜间血压和晨峰血压，减少血压波动•个体化根据患者具体情况和耐受性选药降压药的选择•高肾素高交感活性者→RAS阻断剂(ACEI或ARB)和BB•低肾素、高醛固酮者→加用螺内酯•循环RAS低下者→CCB和利尿剂•摄盐多或盐敏感者→严格限盐，同时增加噻嗪类利尿剂用量•2→袢利尿剂(速尿10~20mg,q12h~q8h)降压药的选择•非透析的肾功能不全者→由于RAS抑制剂使用受限或剂量受限，增加CCB剂量，甚至二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合，必要时联合α受体阻滞剂•常用而受推崇的三药联合→C+A+D•血压仍不达标者→加用3~4线的老药，如可乐定、肼屈嗪、利血平等药物疗效及安全性评估•除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压监测评估疗效•了解患者主诉，尤其是体位性头晕、黑矇等，询问药物的耐受情况和不良反应•对肾功能不全，使用RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂及袢利尿剂者，定期监测血K+和Cr,计算eGFR非药物方法去肾交感神经术(RDN)交感神经过度激活是高血压发生和维持的关键因素。理论上，肾脏去交...
