新2型糖尿病患者随访服务记录表VIP免费

2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降□/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □□ / □/ □ / □/ □/ □/□/ □□ / □ / □/ □/ □/ □ /□/ □□ / □ / □/ □ / □/ □ /□ / □其他其他其他其他体征血压（ mmHg）体重（ kg）////体质指数（kg/ ㎡）////足背动脉搏动1 触及正常□2 减弱（双侧左侧 右侧）3 消失（双侧左侧 右侧）1触及正常□2 减弱（双侧左侧 右侧）3 消失（双侧左侧 右侧）1触及正常□2 减弱（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧）1 触及正常□2 减弱（双侧左侧 右侧）3 消失（双侧左侧 右侧）其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次主食（克 / 天）////心理调整1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查 *糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 □1 规律 2 间断 3 不服药 □1 规律 2 间断 3 不服药 □1 规律 2 间断 3 不服药 □药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2有□低血糖反应1 无 2 偶尔 3 频繁□1 无 2 偶尔 3 频繁□1 无 2 偶尔 3 频繁□1 无 2 偶尔 3 频繁□此次随访分类1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1 控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称 2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称 3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名