下载后可任意编辑沱牌中心卫生院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《四川省病历书写法律规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病 历当时完成，住院病历 24 小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历 由病人本人保管， 住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人 出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病 人出院后需复印病历， 必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成 60 份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老 师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并 签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后 48 小时内完成。科主任必须对本科室住 院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人 的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房） 查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改 医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值 班医生书写的第一次病程记录， 应当在病人入院后 8 小时内完成。病程录原则上 一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等 方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权，凡手术、特别检查、临床实验、特别治疗及不良反 应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防 止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采纳病人本人委托 其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。 5、护理记录由护理部另行制订。 6、以上未列出的其他要求以《病历书写法律规范》为准。 二、病历质量检查奖惩规定 1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《四川省住院病历质量检查评分标准》（2024 版），病历量化考核>90 分为合格...
