最新压疮指南解读前言国内将压疮作为评价护理质量的主要指标之一，认为压疮是可以预防的，提出压疮的标准为0，一旦发生压疮均算护理，差错，对护士造成一种无形的压力，使得已经揭尽所能的护士积极性受到打击。但我们不能：“谈皮色变,见红害怕”。。国际压疮分类压疮的概念内容提要个案分享压疮的处理压疮的预防压疮的书写5压疮（PressureSore)定义：是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。现患率发病率（每次皮肤检查由两位评估者执行、纳入黏膜压疮不对其进行分期）6t一期:指压不变白的红斑伤口特点局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现，肤色较深者不易判断，可归为高危人群护理目标１保护２促进血运临床判断指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况；透明压板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤有变白现象。临床判断由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压疮所致皮损的重要指标。临床判断进行从头到脚的评估，特别关注骨隆突处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。10二期:部分皮层缺失伤口特点真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，伤口处表现为粉红色，，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）或表现为一个完整或破溃的水疱护理目标１促进上皮爬行２保护新生上皮组织11四期:全层组织缺失伤口特点：全皮层损伤，伴有骨骼，肌腱或肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉或支撑组织，（如筋膜，肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎.特殊：鼻梁，耳，枕部和踝部护理目标１清除焦痂和腐肉２保护暴露的骨骼，肌腱或肌肉３减少死腔４控制感染12三期:全皮层缺失伤口特点全皮层损伤。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱、或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此三期溃疡较为表浅，而肥胖的部位会非常深护理目标１清除腐肉２减少死腔３促时肉芽组织生长４预防和控制感染13三期:全皮层缺失伤口特点全皮层损伤。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱、或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此三期溃疡较为表浅，而肥胖的部位会非常深护理目标１清除腐肉２减少死腔３促时肉芽组织生长４预防和控制感染14伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱，伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃护理目标：１保护２观察发展趋势可疑深部组织损伤期：深度未知15不可分期:深度未知伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期护理目标：清除焦痂和腐肉特殊群体肥胖患者使用枕头或其他摆放体位的器械将皮肤翳褶或其他较大皮肤皱褶处减压，并防止皮肤间压迫。重症患者使用与小腿等长的泡沫垫来抬高足跟,无论何时采用侧向翻身，都存在剪切损伤风险。老年患者.对于服用镇静剂后，机械通气的或无法活动的老年人，要频繁调整头部位置手术室患者体位摆放方式要利于降低术中压疮形成的风险姑息治疗患者提高患者舒适度，减少伤口对生命质量的影响，而伤口的愈合排在其次儿科患者至少每天二次检查医疗器械下方及周围的皮肤，查看周围组织有无压力相关创伤的迹象脊髓损伤患者通过电刺激来预防压疮,提供条理清楚的、符合其文化水平的持续健康教育，以期预防和治疗压疮。体位装置1.勿使用环形或圈形器械。这些器械的边缘产生的高压区域会损害组织。2.不应使用下列“器械”来抬高足跟：•合成羊皮垫；•纸板，环形或圈形器械；•静脉输液袋；•充水手套。•上述所有产品经显示均...
