ICU患者气管插管和拔管副标题前言▪2019年1月22日，法国麻醉与重症医学协会（SFAR）联合法国重症医学协会（SRLF）在重症医学杂志上发表了关于ICU患者气管插管和拔管的专家指南。前言▪19位专家历经一年时间，收集并整理了近10年ICU气管插管和拔管的相关数据，对现有的技术进行更新，并采用GRADE评分系统对证据的质量等级和受推荐的强度进行系统评价，重新制定了该指南。前言背景▪ICU内气管插管和拔管都是具有高风险的操作，与发病率和死亡率相关。ICU内的患者多伴有不稳定的循环或呼吸系统，常常需要紧急气管插管，此时，这种高风险的操作可产生危及生命的并发症（20%～50%）。▪另外，技术问题也是增加风险的另一原因，一些新技术，如视频喉镜，已经被广泛使用。拔管风险也比较高，接近10%的拔管失败率会造成患者预后不良。因此，明确失败的原因可大大提高成功率。气管插管▪复杂气管插管▼所有入住ICU的患者，均须被认为有复杂气管插管的风险(Grade1+，强烈同意)；▼为降低复杂气管插管的发生率，应始终警惕和预防呼吸与血流动力学并发症。为此，必须充分准备气管插管，并在整个操作过程中采取措施保持氧合和循环稳定(Grade1+，强烈同意)；▼必须注意区分复杂气管插管的危险因素与困难气管插管的预测因素(Grade1+，强烈同意)。气管插管▪插管设备▼在ICU中，呼气末二氧化碳(ETCO2)监测对于确认成功气管插管是必要的(Grade1+，强烈同意)；▼ICU须配备困难气道车和支气管镜（常规或一次性使用），以便立即处理困难气管插管(Grade1+，强烈同意)；▼在ICU，应采用金属镜片进行直接喉镜显露，以提高气管插管成功率(Grade1+，强烈同意)；▼为了降低气管插管失败率，在初次气管插管或直接喉镜显露失败后，必须使用视频喉镜进行气管插管(Grade2+，强烈同意)；气管插管▼声门上装置（SGD）须用于困难气管插管的处理，以便为患者提供氧合，且在支气管镜引导下实施气管插管(Grade1+，强烈同意)；▼ICU医生须努力学习和强化理论及实践方面的气管插管知识(Grade1+，强烈同意)。气管插管▪插管药物▼应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行快速序贯诱导(RSI)，具体用药取决于患者的病史和临床情况(Grade2+，强烈同意)；▼对于危重症患者，推荐使用琥珀胆碱帮助RSI时的气管插管(Grade2+，强烈同意)；▼对于琥珀胆碱禁忌患者，可替代使用罗库溴铵，剂量应大于0.9mg/kg(1.0～1.2mg/kg)(Grade2+，强烈同意)。气管插管▪方案与流程▼低氧血症患者气管插管前，应使用无创通气进行预氧(Grade2+，强烈同意)；▼可采用鼻导管高流量氧疗（HFNO）进行预氧合，尤其是非严重低氧血症的患者(专家意见，强烈同意)；▼气管插管方案中应包含呼吸管理部分，以减少呼吸并发症的发生(Grade2+，强烈同意)；▼气管插管方案中应加入插管后肺复张操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血症的患者(Grade2+，强烈同意)；气管插管▼在低氧血症患者气管插管后，应使用至少5cmH2O的呼气末正压(PEEP)(Grade2+，强烈同意)；▼气管插管方案中同时还应包括心血管管理部分，即明确补液试验和早期使用儿茶酚胺类药物的条件，以减少心血管并发症(Grade2+，强烈同意)。插管流程图见图。气管插管拔管▪先决条件▼对于机械通气时间超过48小时的ICU患者，推荐在每次试拔管前先进行自主呼吸试验(SBT)，以降低拔管失败率(Grade1+，强烈同意)；（1）Respiratoryrate=10～30/min,（2）SpO2>92%,（3）theabsenceofexhaustion,agitation,hypertensionandtachycardia▼SBT不足以作为唯一手段检测所有有拔管失败的患者。在拔管前应筛查更具体的原因和失败的因素，包括无效咳嗽、过多的气管-支气管分泌物、吞咽障碍和意识改变(Grade2+，强烈同意)。拔管▪拔管失败▼应在拔管前进行气囊漏气试验，以预测喉水肿的发生(Grade2+，强烈同意)；▼对于至少有一项吸气性喘鸣危险因素的ICU患者，在拔管前应进行气囊漏气试验，以减少与喉水肿相关的拔管失败(Grade1+，强烈同意)；▼在机械通气期间应采取措施预防和治疗喉部病变(Grade2+，强烈同意)；拔管▼如果漏气量低或为零，应使用糖皮质激素预防与喉水肿有关的拔管失败(Grade2+，强烈同意)；▼一旦决定...
