MGRS病理回顾兰州大学第二医院肾内科宁雅娴兰州大学第二医院肾内科宁雅娴MGRS血液学改变诊断标准对比诊断标准对比根据根据免疫荧光分类免疫荧光分类MGRSMGRS临床表现临床表现无序沉积相关疾病无序沉积相关疾病1.单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积病（MIDD）MIDD是指非淀粉样单克隆轻链和/或重链在肾小球基底膜沉积。其包括轻链沉积病（LCDD）、重链沉积病（HCDD）和轻链重链沉积病（LHCDD）。LCDD最常见。19%的多发骨髓瘤伴肾脏副蛋白沉积病患者为LCDD。并且主要为轻链的kappa亚基。MIDD患者常表现为蛋白尿、肾损害和高血压。HCDD患者中大量蛋白尿较常见。MIDD的特征性肾脏病理表现为结节性硬化性肾小球病（如图1）。MIDD的治疗主要集中在治疗异常增生的血液细胞。硼替佐米是目前主要的治疗药物。其可用于肾功能损害的患者（包括透析患者）。MIDD的预后各异。在蛋白酶体抑制剂应用之前，患者进展为终末期肾病（ESRD）的中位时间为2.7年，中位生存时间为4.1年。硼替佐米的应用明显改善患者预后。MIDD患者同时存在管型肾病时，其预后不良。2.增生性肾小球病伴单克隆Ig沉积（PGNMID）IgG3为在肾小球沉积的最常见Ig亚基。PGNMID与血液系统异常增殖性疾病，如多发性骨髓瘤（MM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），细小病毒B19感染和自身免疫性溶血性贫血相关。目前报道的PGNMID患者主要为白人女性，临床主要表现为肾病综合征、肾功能不全及低补体血症等。PGNMID肾脏病理表现为膜增生性肾小球肾炎或毛细血管内增生性肾小球肾炎（如图2）。目前尚缺乏PGNMID治疗的大规模研究结果，常用治疗包括RASi类、免疫调节剂（环孢素、类固醇、MMF、硼替佐米等）。PGNMID预后较差。3.C3肾小球肾病伴单克隆免疫球蛋白血症由于替代补体系统（AP）异常导致的肾小球疾病，肾小球以C3沉积为主，无明显Ig沉积。其包括C3肾小球肾炎（C3GN）和致密物沉积病（DDD）。近来研究显示单克隆lamda链可以激活AP，导致C3肾小球肾病。部分C3肾小球肾病患者肾脏组织切片中可以检测到单克隆Ig。临床特点：患者年龄在50到60岁，高血压、肾病水平蛋白尿及CKD常见。血清低C3水平、正常C4水平，患者无补体调节蛋白（CFH、CFI和MCP）的基因突变。肾脏病理：光镜可以表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎。IF显示颗粒状C3弥散分布。MPGN并且IF阴性的患者需要考虑给予石蜡切片IF检查，1/3患者可以发现单克隆的Ig。电镜示电子致密物主要在系膜区和内皮下沉积。目前尚无最佳治疗方案，泼尼松或者联合其他免疫抑制剂可能对降低尿蛋白及稳定肾功能有效。1.淀粉样变性淀粉样变性相关肾脏损伤包括轻链（AL）、重链（AH）和重链轻链（AHL）型淀粉样变性肾损伤。AL型最常见，约占94.3%。70%的AL型淀粉样变性患者存在肾脏受累。AL型临床特征为肾功能损害比例约为47%；68%的患者表现为肾病综合症；24小时尿蛋白中位数为6.2g；与AL型相比，AH或者AHL型患者心脏受累较少，血尿发生率高，肾脏治疗反映较好，预后较好。AL型淀粉样变性的确诊需要受累组织的病理检查。血尿免疫固定电泳及骨髓活检可以用于诊断骨髓瘤和淋巴细胞增殖性疾病。24小时尿蛋白定量、心肌损伤标记物检查、心电图、心脏超声、碱性磷酸酶及血栓指标的检查可以评价患者受累组织和器官。淀粉样物质可以在肾脏任何部位沉积。肾小球受累的患者多表现为大量蛋白尿。其光镜下典型的表现为淀粉样物质在刚果红染色时呈现苹果绿双折光现象。IF显示单一Ig轻链的肾脏沉积。2.纤维丝肾小球肾炎（FGN）FGN是一种罕见病，以无序的刚果红染色阴性的16~24nm纤维丝在肾小球沉积为特点。尽管大部分FGN为原发性疾病，有报道显示其也可以继发于副蛋白疾病。大部分患者年龄段为50~60岁，主要临床特征为蛋白尿（100%）、肾病综合症（38%~52%）、肾功能不全（66%~72%）、血尿（52%~73%）和高血压（71%~72%）。大约17%的患者血活着尿中会出现单克隆蛋白。肾脏病理：系膜增生性肾小球肾炎和膜增生性肾小球肾炎（如图4）。17%~31%的病例有新月体形成。免疫荧光显示IgG为主的肾小球沉积。FGN伴副蛋白病的患者的治疗...
