— 1 —新生产机动车排放污染申报检测机构申请书检测机构名称：申请日期：年月日— 2 —一、检测机构概况名称（法人单位） ：□独立法人□二级法人其他名称：（非法人单位）地址：电话：传真：邮政编码：网址：电子信箱：检测机构负责人：电话：检测机构联系人：职务：电话：排放检测负责人：职务：电话：单位成立时间：年月日非法人单位发证单位名称：隶属关系，上级主管部门：二、检测机构基本信息检测机构人员、设施：检测机构始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检测／校准人员名；高级工程师以上名，工程师名。固定资产总值（万元）；主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验场地平方米。检测机构排放试验室始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检 测 ／ 校 准 人 员名 ； 高 级 工 程 师 以 上名 ， 工 程 师名 。 固 定 资 产 总 值（万元）；主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验室平方米。检测机构是否取得国家计量认证：□是□未计量认证书号：认证书有效期至：检测机构是否取得CNAL认可□是□未认可证书号：认可证书有效期至：排放试验参加能力验证计划情况：最近参加能力验证计划共次，参加实验室间比对共次。— 3 —检测机构的检测领域为：；检测的产品／产品类别项。排放试验申请的检测能力范围：项。排放试验申请的检测项目依据国家机动车排放标准：项（见附件四） 。排放试验申请的检测能力的简单描述：三、申请书附表附表 1：申请的检测能力范围附表 2：检测机构人员一览表（从事机动车排放检测工作有关人员用＊注明）附表 3：检测试验室仪器设备配置表（与机动车排放检测有关设备用＊注明）附表 4：检测机构参加排放检测能力验证／实验室间比对的情况四、随本申请书提交的文件资料1、相关资质证明（CANL认可证书、计量认证证书等）；3、组织机构框图；4、实验室平面图；5、典型项目的检测报告；6、非法人单位批件复印件；7、其他资料。— 4 —附表 1：申 请 的 排 放 检 测 能 力 范 围序号产品类别项目／参数？采用强制标准名称及编号（含年号）限期范围及说明序号名称— 5 —附表 2: 检 测 机 构 人 员 一 览 表序号姓名性别年龄文化程度职务／职称所学专业毕业时间所在部门及岗位从事本岗位年限备注第页共页— 6 —附表 3: 检测机构仪器设备／标准物质配置表序号名称依据标准号检测参数使用仪器设备标准物质检测开展日...
