— 1 —新生产机动车排放污染申报检测机构申请书检测机构名称：申请日期：年月日— 2 —一、检测机构概况名称（法人单位） ：□独立法人□二级法人其他名称：（非法人单位）地址：电话：传真：邮政编码：网址：电子信箱：检测机构负责人：电话：检测机构联系人：职务：电话：排放检测负责人：职务：电话：单位成立时间：年月日非法人单位发证单位名称：隶属关系，上级主管部门：二、检测机构基本信息检测机构人员、设施：检测机构始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检测／校准人员名；高级工程师以上名，工程师名
固定资产总值（万元）；主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验场地平方米
检测机构排放试验室始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检 测 ／ 校 准 人 员名 ； 高 级 工 程 师 以 上名 ， 工 程 师名
固 定 资 产 总 值（万元）；主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验室平方米
检测机构是否取得国家计量认证：□是□未计量认证书号：认证书有效期至：检测机构是否取得CNAL认可□是□未认可证书号：认可证书有效期至：排放试验参加能力验证计划情况：最近参加能力验证计划共次，参加实验室间比对共次
— 3 —检测机构的检测领域为：；检测的产品／产品类别项
排放试验申请的检测能力范围：项
排放试验申请的检测项目依据国家机动车排放标准：项（见附件四）
排放试验申请的检测能力的简单描述：三、申请书附表附表 1：申请的检测能力范围附表 2：检测机构人员一览表（从事机动车排放检测工作有关人员用＊注明）附表 3：检测试验室仪器设备配置表（与机动车排放检测有关设备用＊注明）附表 4：检测机构参加排放检测能力验证／实验室间比对的情况四、随本申请书提交的文件资料1、相关资质证明（CANL认可证书、计量认证证书等）；3、组织机构框图；4、实验室平面图；5、典型项目的检测报告；6、非法人
