急性心力衰竭的急诊处置策略和流程VIP免费

急性心力衰竭的急诊处理策略和流程概述•急性心力衰竭（,AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高。•既可以是急性起病，也可以表现为慢性心衰急性失代偿（ADHF），其中后者更为多见，占70％～80％•临床上最为常见的AHF是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势•AHF为常见急症，5年病死率60%，多在急诊科首诊和救治。AHF的病因和诱发因素•新发AHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。ADHF可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，常见病因和诱发因素见表1。AHF的初始评估和处理流程•AHF的临床表现：以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征•肺循环淤血的症状和体征•体循环淤血的症状和体征•低灌注的临床表现•心源性休克和呼吸衰竭四肢皮肤湿冷、少尿[尿量<0.5ml（kg．h）]、意识模糊AHF的初始评估与处置•从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持•尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU／ICU的大中型医院•到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持•迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理•院前阶段的AHF，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予适当的生命支持。流程AHF的诊断•仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素•全面评估淤血和（或）低灌注的表现。•常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（有条件者最好行床旁即时检验［POCT］）•常规进行肌钙蛋白I／T（cTnI／T）等生物学标记物、心电图、胸部Ｘ线或者CT检查•尽早（48ｈ内）行超声心动图检查以及急诊超声检查（B线），明确AHF诊断•常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，Ｄ-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情。•对于BNP或者其前体：敏感性较高、阴性预测值突出。小于100和300基本可排除AHFAHF的分型与分级•AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用。•基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施•根据是否存在淤血和周围组织第灌注的临床表现将AHF快速分为四型，其中暖而湿最为常见。•分级：AMI和Killip分级AHF的监测•应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压•控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据•监测肾功能和电解质•血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测(动脉内测压、肺动脉导管、picco等）•中心静脉压不作为常规监测：影响因素较多、难以预测液体反应性。一般处理•无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。•允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）氧疗与通气支持•氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者•当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）•经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍、呼吸节律明显减慢或者减弱、PaCO2进行性升高）、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气•高流量鼻导管给氧（NHFO）较NIPPV有更高的舒适度和耐受性。•对于非低氧的AHF患者，可以不常规给氧。心源性休克的救治•对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查•对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建•无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min给予生理盐水或平衡盐溶液200mL•静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者•存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素并最好监测动脉内血压。...