2016年11月3日陶芳琴入院评估姓名:王永刚性别:男年龄:33岁婚姻状况:未婚职业:无业出生地：甘肃酒泉民族:汉族文化程度：初中发病节气：白露入院日期：2016-10-24病史陈述者:患者本人及家属中医诊断：癫病（痰火内扰）西医诊断：精神分裂症主诉自言自语，行为紊乱10余年，加重一天。现病史患者于10余年前无明显诱因渐出现不欲饮食，消瘦，不与外界接触，行为紊乱，睡眠颠倒，遂就诊于酒钢医院，考虑“精神分裂症”,予以“氯氮平等”（氯氮平最大剂量每次10片，每日3次，具体治疗方案不详），经治疗病情好转后出院。患者不承认自己有精神疾病,不愿坚持服药,期间该病反复发作,曾多次在酒钢医院住院治疗。2月前患者病情再次加重，出现睡眠颠倒，夜间不休息，打扰其他家庭成员,自言自语,无故骂人，情绪不稳，冲动易激惹，打骂父母，甚至有时候拿着刀具与亲人相向,毁坏家中物品，有时其他人在谈话时，他总是认为在议论自己，1月前上述症状加重，伴有食纳差、睡眠差，曾在我院住院治疗病情好转后出院，现为求巩固治疗,再次以“精神分裂症”收住入院。入院症见患者神清，精神可,自言自语，行为紊乱，情绪不稳，冲动伤人毁物，敏感多疑，疑人害己，意志减退，情感淡漠，尚能配合治疗,饮食、睡眠可，二便自调。既往史既往无其他病史，否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"等慢性疾病史，否认"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详，否认性病感染史。个人史生长于甘肃酒泉，无外地迁居史，夜间工作，白天休息，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史,否认重大精神创伤史。婚姻生育史:未婚未育。家族史:两系三代无同类病史，否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。辅助检查血常规：血小板肝肾功：肌酐（肾功能受损）心电图示：心电轴右偏，左后分支传导阻滞，ST-T改变诊疗计划1.西医以抗精神分裂等相关对症、支持治疗氯氮平50mgpobid阿普唑仑0.4mgpoqn右左匹克隆3mgpoqn2.中医中医中药:以疏肝解郁理气安神为治则，中成药予以：稳心颗粒5gpotid3.心理治疗、行为矫正治疗、冲动行为干预治疗、运动疗法护理评估1、健康史：患者病情10年余，曾多次住院治疗，均以好转出院，治疗后患者情绪不稳，不愿坚持服药。家族成员中否认有精神疾病患者。2、生理功能方面：患者的生命体征正常，睡眠颠倒，饮食、大小便情况正常。患者衣着不洁；生活自理，但懒散。护理评估3、心理功能方面：患者病前性格外向，善言谈，但认为别人不能理解自己。患者认为自己没病，对疾病没有认识。患者存在评论性幻听、被害妄想。患者意志减退，情感淡漠。4、社会功能方面：患者病前社会交往能力正常，家庭关系和睦。经济状况一般。护理诊断1、睡眠形态紊乱与幻觉妄想，精神症状有关2、有暴力行为的危险与评论性幻听、被害妄想有关3、思维过程的改变与妄想有关4、知识的缺乏与缺乏精神分裂症相关知识有关5、自我概念紊乱：低自尊与缺乏正向反馈、社会支持缺乏等有关6、社交障碍与疾病反复和长期住院有关护理目标1.患者的睡眠型态逐渐恢复正常，能按时入睡。2.患者的精神症状得到缓解，未发生冲动伤人、毁物行为，能合理控制情绪。3、患者的思维障碍逐渐减轻。4.患者及家属能够了解所患疾病以及药物对治疗的重要性。5、患者能够逐渐建立正向的自我概念和积极的应对机制。6.患者能够建立有效的人际交往关系，主动承担社会责任。护理措施睡眠形态紊乱与幻觉妄想，精神症状有关1.为患者创造良好的入睡条件，与兴奋躁动的患者分开，督促患者遵守作息制度，巡视病房时要做到“四轻”。2.观察患者睡眠情况，鼓励白天多参加工娱活动，晚上睡觉前用热水泡脚，避免服用咖啡、浓茶等，培养良好的作息规律。3.加强夜间巡视，掌握睡眠障碍的表现，诱导无效者，通知医生给予药物治疗。４.必要时遵医嘱给予保护性约束。护理措施有暴力行为的危险与评论性幻听、被害妄想有关1.合理安置病人，环境安静、宽敞、明亮，避免不良刺激。2.严格执行安全检查制度，做好安全检查工作，保证患者安全，严防意外发生。3....
