论精神科病历书写（一）运行病例总体较好存在部分问题现行病历书写要求主要内容病例书写全面、系统记录、打印及时特别是入院检查不合作病人，后期病程中对无法完成项目进行了描述、补充和完善一般情况文化程度/受教育年限便于进行精神检查的内容选择部分问题主诉与现病史1、主诉未体现现病史主要表现1）主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语”诊断“偏执型精神分裂症”2）主诉-“言行异常”3）主诉-“自语、感被针对”主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。现病史中，除精神科相关情况外躯体疾病描述按不同系统分段描述？1.一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。2.主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。3.起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。4.病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。5.病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。病史采集基本内容6.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。7.间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。9.个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了解内容应有所侧重。10.病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。11.家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。体格检查按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。（1）一般表现：（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力精神状况检查—合作病人的检查提纲精神状况检查—合作病人的检查提纲1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。（1）一般表现1）知觉障碍：①错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。②幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。③感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。3）思维障碍：①思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。②思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现...
