口底蜂窝织炎教学查房口腔科张鹏教学查房的目的•口底多间隙感染又称为口底蜂窝织炎，是颌面部最严重且治疗最困难的感染之一。由于下颌骨与舌及舌骨之间有多组肌群，其行走有相互交错，在肌与肌之间，肌与下颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，因此，口底各间隙之间相互相通。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。严重者可发生窒息甚至引起纵隔感染及双肺感染，危及生命。病例介绍基本要求重点难点病房巡查•管床医师汇报病史病情•主治医师补充病情•查体•查体，纠正•治疗方案，提问•感谢查房探讨•汇报补充病情•展开：•病因•流行病学•临床表现•治疗方案•并发症病因•颌面部间隙感染,一般情况下,诊断和治疗并不困难,但如果处理不及时,常可引起严重并发症,甚至危及患者生命。•颌面部间隙感染感染源有4种,即牙源性感染、腺源性感染、外伤性感染、血源性感染。以牙源性感染最为多见,其次为腺源性感染。•牙源性感染的病原菌通常存在于龋齿、牙周袋及冠周齿盲袋内,分别引起牙髓炎、根尖周炎及冠周炎,再进而扩散至颌骨及面部,引起颌面部间隙感染,此类感染可发生于任何年龄,但以青壮年为多,大多数继发于智齿冠周炎,本组病例中20～40岁年龄组发病率高,感染部位多为嚼肌间隙,颊间隙、颌下间隙。•腺源性感染主要与区域淋巴结引流有关,头面部任何部位感染都可引起引流区域淋巴结急性化脓性炎症。•腺源性感染多见于儿童,本组70%以上的儿童病例为腺源性感染,与张士灵等报道相同[1],这与儿童淋巴结发育不完善,感染容易穿破被膜向周围扩散以及机体免疫机能低下有关。流行病学•本组290例间隙感染病例,经采取全身支持疗法,增强机体抵抗力,选择有效抗生素,及时进行脓肿切开引流,有286例痊愈出院,治愈率98.6%,6例并发败血症或脓毒血症,其中因蜂窝织炎引起者5例,颌下间隙感染引起者1例。死亡4例,其中1例并发肺脓肿及全身多发性脓肿,出院后死亡,2例并发感染性休克,全身多器官功能衰竭自动出院后死亡,1例口底蜂窝织炎致呼吸道梗阻窒息死亡。（颌面部间隙感染290例临床分析）•唐西清等［３］报道３０例口底蜂窝织炎中，牙源性感染２０例，占所有感染来源的６７％，以牙源性感染为主要来源。30例患者其中死亡７例，病死率为２３．３％。７例死亡病例中，因肺部感染中毒性休克死亡４例；因纵隔脓毒血症死亡１例；放弃治疗，死于窒息１例；伴有糖尿病，发生弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）死亡１例。•沈时岳［１６］对２５例平均年龄在７０．６岁的老年感染病例的研究中发现，有６例患者出现并发症，其中３例出现败血症，２例出现边缘性骨髓炎，１例并发海绵窦血栓性静脉炎，并发症发生率为２４．０％。临床表现•口底蜂窝织炎根据感染性质分为化脓性口底蜂窝织炎和腐败坏死性口底蜂窝织炎，前者多表现双侧下颌下、舌下及口底弥漫性肿胀；后者则表现为软组织的广泛副性水肿，严重者可波及胸上部。治疗方案•完善相关检查，重点：血常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、CT、细菌培养（血液、脓液）。•在细菌培养结果未到前，经验用药。抗生素+全身支持疗法。•切开减压排脓：时机、位置，解剖结构，•脓培养（规范取标本，时间节点）•规范化换药，避免交叉感染•根据细菌培养结果调整用药•规范化使用抗生素•做好医患沟通•做好文书工作•紧急状况的处理•专科会诊，多学科会诊•对于全身症状表现严重者，经常需要给氧、支持治疗，同时注意维持水电解质的平衡，对于伴有糖尿病等并发症患者，应控制基础代谢水平从而促进治疗效果。对于口底多间隙感染合并严重的并发症的患者，需口腔颌面外科、胸外科、呼吸科及麻醉科等多个科室联合治疗，提高治疗的成功率，降低病死率。•切开引流治疗：控制感染扩散的重要环节是使脓液得到有效的引流，对于严重的口底蜂窝织炎，常需要做广泛的脓肿切开引流，但容易损伤临近的血管及神经，还容易遗留明显的瘢痕，不容易被患者接受。而常规应用的皮片或纱条引流，由于组织间隙中脓液的分散，通常不能彻底的引流，延长疗程。李金清等［１７］研究发现，负压封闭引流有利于创面淋巴细胞浸润的消退，可增强收缩性纤维的合成。Ｋｉｌｐａ...
