泌尿系统结核第一节一、病理(1)肾结核免疫力强,病灶局限微小肉可完全菌量少于皮质芽肿愈合原发感染到肾(双侧)免疫力弱,细菌经髓襻或临床肾结核菌量大,肾小球髓质(单侧)毒性强滤过早期:结核结节、结核肉芽肿肾皮质内多发性结核结节,是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织逐渐蔓延:结核结节融合→干酪样脓肿、溃疡性空洞→结核性脓肾或肾积脓→纤维化、钙化、肾结核•若输尿管完全闭塞,尿液不能排入膀胱,结核性膀胱炎将逐渐好转,尿路刺激症状亦可缓解甚至消失,但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏,功能损坏甚至全部丧失,这就是所谓的“自行肾切除”(autonephrectomy)或“肾自截”"肾自截”(2)输尿管结核早期:表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化,病变是多发性的后期:病变修复愈合后,管壁纤维化增粗变硬,管腔呈节段性狭窄,致使尿流下行受阻,引起肾积水,加速肾结核病变发展,肾功能受到进一步损害,甚至发展成为结核性脓肾,肾功能完全丧失近年来,部分肾结核临床表现不典型,但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值,此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部,肾盂输尿管连接处及中段者较少见(3)膀胱结核早期:起初为黏膜充血、水肿,散在结核结节形成,病变常从病侧输尿管口周围开始,逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿,有时深达肌层,结核性溃疡较少见晚期:可累及全部的膀胱,病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩,使膀胱壁失去伸张能力,膀胱容量显著减少(不足50ml),称为挛缩膀胱(contractcdbladder)。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全,形成洞穴样输尿管管口,膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流,引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及,偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘,如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘(4)尿道结核主要发生于男性,常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致,少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄,引起排尿困难,加剧肾功能损害•肾结核常发生于20~40岁的青壮年,男性较女性多见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性•肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展,可出现下列典型的临床表现:二、临床表现(1)尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一晚期膀胱发生挛缩,容量显著缩小,尿频更加严重,每日排尿次数达数十次,甚至出现尿失禁现象(2)血尿是肾结核的重要症状,常为终末血尿肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现,但也有以血尿为初发症状者(3)脓尿(pyuria)是肾结核的常见症状(4)腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾,但一般无明显腰痛仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻,发生结核性脓肾或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,可引起腰部钝痛或绞痛(5)男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%~70%合并生殖系统结核。临床上表现最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈“串珠”样改变(6)全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状病史:肾结核是慢性膀胱炎的常见原因,因此,凡是无明显原因的慢性膀胱炎,症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状,尿培养无细菌生长,经抗菌药物治疗无明显疗效;附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者,应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断三、诊断下列检查有助于诊断:尿液检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%~70%的病例可找到抗酸杆菌,以清晨第一次尿液检查阳性率最高,至少连...