缺血与再灌注损伤缺血与再灌注损伤（ischemia∕reperfusioninjury）一、问题的提出一、问题的提出缺血是临床上常见的一种病理过程。缺血一定时间和一定程度会引起组织细胞的损伤。临床上处理缺血性损伤的原则是尽早恢复血流，使缺血的组织器官重新得到氧、营养物并清除代谢产物。临床上对缺血治疗手段的开展，使许多疾病的治疗提高到了一个新的水平。这些疗法都使相应的器官组织经历了一个同样性质的过程，缺血后重新恢复血流灌注。及时地恢复血液灌流以减轻或避免缺血性损伤，本来就是治疗的目的所在，而且大多数情况下也确实收到了明显的疗效。但近年来发现，在有些情况下恢复血流灌注后，缺血进一步加重、器官功能更加恶化。二、二、I∕RI∕R损伤概念损伤概念在缺血的基础上，恢复血流后引起的更为严重的损伤。三、临床和实验室依据三、临床和实验室依据（一）临床（二）实验室1．钙反常（calciumparadox）1966年Zimmerman在研究心肌兴奋—收缩时偶然发现：无钙生理溶液灌注大鼠离体心脏2—5分钟，再以正常含钙生理溶液灌注引起：(1)心严重功能障碍：心电消失；收缩停止。(2)心结构改变：收缩带形成（肌纤维过度收缩；肌节明暗带不清；粗细肌丝过度重合）；闰盘分离，肌膜破裂；细胞内钙大量沉积。(3)代谢变化：高能磷酸化合物耗竭；心肌酶、肌红蛋白、钾离子释出。钙反常对组织细胞的损伤程度与以下两点有关：Ａ．与无钙溶液灌注的时间呈正相关；Ｂ．与细胞内钙沉积呈正相关。22、氧反常（、氧反常（oxygenparadoxoxygenparadox））1973年Hearse提出，在大鼠离体心脏为模型进行缺氧实验时发现：用缺氧灌注液灌流心脏一定时间后，再用富氧灌流液灌注时心肌损伤不仅未能恢复，反而更趋加重。此现象即为氧反常。这种现象陆续为多人证实。其功能、结构损伤类似钙反常，但不如钙反常那样急剧。氧反常损伤程度与缺氧时间、灌流液温度和pH、重给氧时的氧分压有关。缺氧时间长、温度、pH、氧分压越高，氧反常性损伤愈重。四、影响因素四、影响因素1、缺血时间缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤。2、侧支循环缺血后侧支循环易形成者，因可缩短缺血时间和减轻缺血程度，不易发生再灌注损伤。3、需氧程度对氧需求量高的组织器官，如心、脑等易发生再灌注损伤。4、再灌注条件低压、低温、低pH、低钠、低钙溶液灌流，可使心肌再灌注损伤减轻，心功能迅速恢复。反之，可诱发或加重再灌注损伤。五、五、I∕RI∕R损伤的发生机制损伤的发生机制（一）自由基的作用1、自由基的概念与类型（1）概念：是具有一个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。（2）类型1）氧自由基2）脂性自由基3）其它2、氧自由基生成增多的机制(1)黄嘌呤氧化酶形成增多A缺血阶段次黄嘌呤生成过多和被清除减少；B再灌时胞内钙增加使XD转化为XO；C再灌时给氧过程产生氧自由基（（22）中性粒细胞形成氧自由基）中性粒细胞形成氧自由基2O2+NADPH→NADP++2O2—+H+2O2+NADH→NAD++2O2—+H+SODO2—+O2—+2H+————→H2O2+O2MPOH2O2+Cl-+H+————→HOCl+H2O（3）线粒体电子泄漏e-e-+2H+e-+H+e-+H+O2—→O2．—→H2O2—→OH．—→H2O↘H2O（4）儿茶酚胺自氧化33、自由基的损伤作用、自由基的损伤作用1）膜脂质过氧化（1）破坏膜的正常结构，其液态性、流动性下降，通透性增加，细胞外钙内流增加。（2）间接抑制膜蛋白功能，造成细胞肿胀和钙超载以及细胞信号转导功能障碍。（3）激活磷脂酶C产生PG、TXA2和LTs，促再灌注损伤。（4）线粒体功能抑制，减少ATP生成。22）蛋白质功能抑制）蛋白质功能抑制（1）酶巯基氧化（2）离子通道功能抑制（3）损伤肌纤维蛋白（4）肌浆网钙转运蛋白受损，钙调节功能异常。3）破坏核酸及染色体（二）钙超载（二）钙超载各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞损伤和功能、代谢障碍的现象。严重者可造成细胞死亡。1、正常细胞钙转运模式1）细胞膜电压依赖性钙通道；2）细胞膜钙泵；3）细胞膜钠钙交换；4）线粒体和肌质网储钙；5）胞浆结合钙；6）细胞膜结合钙。22、细胞内钙超载的机制、细胞内钙超载的机制1）Na+∕Ca++交换异常（1）细胞内高Na+对Na+∕Ca++交换蛋白的直接激活；（2...
