妊娠合并甲状腺功能减退威海市妇幼保健院赵乐2018.11.92017年美国ATA、2018年中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》、第九版妇产科学妊娠合并甲状腺功能减退诊断临床甲减：TSH高于妊娠期参考值上限，FT4低于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断。亚临床甲减：TSH高于妊娠期参考值上限，FT4正常。单纯低T4血症：TSH正常，仅FT4降低。甲状腺功能减退简称甲减摘自第九版妇产科学TSH妊娠期参考值范围目前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期用TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。图1：国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个方法得到：第一种方法用非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第二种方法以4.0mIU/L为准，而前者所得到的数值非常接近4.0。与2017版ATA指南建议4.0mIU/L为妊娠早期TSH上限切点值一致。妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显示：TSH＞2.5mIU/ml和大于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进一步增加流产风险，L-T4干预治疗可减少流产的发生率。妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH水平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗方案。TPoAbTSH（mIu/mL）处理阳性＜2.5不用药2.5-4考虑LT4治疗大于4推荐LT4治疗阴性＜4不用药但对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑LT4治疗。4-10考虑LT4治疗＞10推荐LT4治疗2017ATA指南2018年修正版指南TSHL-T4＞875＞10100ug摘自中华内分泌代谢杂志2017年2月《成人甲状腺功能减退症诊断指南》治疗目标TSH在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则TSH应<2.5mU/L。摘自中华内分泌代谢杂志2017年2月《成人甲状腺功能减退症诊断指南》妊娠期低甲状腺素血症的治疗2017版ATA指南建议不常规治疗，2018版修正版指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。单纯甲状腺抗体阳性孕妇TPO或Tg抗体的阳性率约为2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予LT425～50ug/d治疗；妊娠前半期应每四周复查一次TSH水平。辅助生殖与甲状腺疾病产后治疗1.产后将LT4减量至孕前剂量，并在产后6周复查甲功。2.孕期开始治疗者，尤其是LT4≤50ug/d者，产后可考虑停药，并在产后6周复查甲功。新生儿监护新生儿出生应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。T4及TSH的测定时目前筛查甲减的主要方法。TSH升高、T4降低，可确诊为新生儿甲减。新生儿甲减治疗一般需维持2-3年。左甲状腺素钠片服用方法：空腹，水送服，服药至少半小时后进食，不可同时与维生素、钙剂同服，不可用奶送服。若早孕反应较重，早餐无法服药，可睡前服药。不良反应：个别病例由于患者对剂量不耐受或者服用过量，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺机能亢进症状，包括：震颤、心悸、心律不齐、心绞痛、多汗、腹泻、呕吐、兴奋、头痛、不安、潮红、骨骼肌痉挛、体重下降、失眠和烦躁。思考题11.既往无甲减病史，孕8周TSH：5mIU/ml，TPOAb阳性，FT4正常。诊断及治疗方案？诊断：亚临床甲状腺功能减退治疗：左甲状腺素钠片50ugpoqd，每4周复查，调整药量，维持TSH控制在0.1-2.5mIU/ml。思考题21.既往无甲减病史，孕16周TSH：11mIU/ml，TPOAb阳性，FT4降低。诊断及治疗方案？诊断：临床甲状腺功能减退治疗：左甲状腺素钠片100ugpoqd，每4周复查，调整药量，维持TSH控制在0.2-3mIU/m...
