乳腺癌保乳术后放疗病例分享河南省人民医院放疗科刘建波柯善保2019.9.7吴女士，38岁,右乳浸润性癌术后1月余。现病史:1月余前患者因“右侧乳腺不适”就诊于我院，行乳腺彩超提示:右乳10点方向距乳头51mm处可见一大小约6.5x9.1x5.4mm低回声，边界不清晰，形态不规则，周边呈毛状，考虑:1、右乳低回声结节(BI-RADS4a级)。于2019.07.10在全麻下行“右乳癌保乳术+右前哨淋巴结活检术”，术后病理：【右乳】浸润性癌，非特殊型约占90%，SBRII级，中级别导管内癌约占10%，肿物大小1.6*1*cm，未见明确脉管癌栓；内切缘、下切缘、上切缘、外切缘未见癌组织；病情摘要（右前哨）淋巴结（0/4）未见癌组织。ER(90％中-强+)，PR(70％中-强+)、Ki67(10％)，Her-2(0)。今为求进一步诊治而来我院，门诊以“右乳癌保乳术后”为诊断平诊入院，发病以来，神清，精神好，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化病情摘要病情摘要辅助检查辅助检查初步诊断及病例特点诊疗经过术后给予全乳放疗时的处方剂量为42.56Gy/16F，2.66Gy/F后期局部加量10Gy/4F,2.5Gy/F放疗期间给予防辐射膏等保护照射野内正常组织乳腺癌保乳放疗的原理疗效与根治术相同有良好的美容效果复发以乳腺原发灶及其周围区域为主局部复发后再做乳腺切除，仍能得到很好的疗效早期乳腺癌保乳术+放疗和改良根治术的Meta分析（EBCTCG）改良根治术保乳手术10年局部复发率6.2%5.9%10年乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人EBCTCG.Lancet,378:771,2011EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人早期高龄低危乳腺癌保乳术后放疗FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,20151、术后全乳放疗均可以降低局部复发率，提高乳房保留成功率。10年时每降低4例首次复发转移事件，就能在15年时降低1例乳腺癌死亡，呈现4：1的比例。2、所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的。即使高度选择的“低危”患者，也不能证实免除放疗是安全的。※豁免放疗条件：70岁以上、T1、腋窝巴结阴性（-）、受体（ER/PR+）阳性的老年患者可以考虑单纯手术＋内分泌治疗。保乳术后放疗价值靶区范围：全乳腺照射。对于存在≥4个阳性淋巴结的患者推荐进行锁骨下区和锁骨上区的放疗，对于存在1－3个阳性淋巴结的患者也应强烈考虑进行锁骨下区和锁骨上区的放疗。区域淋巴结照射的放疗剂量为50Gy，其分割剂量为1．8－2.0Gy。处方剂量：PTV：全乳放疗时的处方剂量为45－50Gy，单次剂量为1．8～2Gy，后期局部加量10～16Gy（视切缘情况）。保乳术后放疗靶区及剂量保乳术后均需全乳腺照射所有患者均能从瘤床补量中获益，年轻患者获益更大保乳术后放疗靶区及剂量….腋窝淋巴结4个阳性淋巴结放疗靶区包括：全乳房瘤床补量，并锁骨上下区、内乳区、和腋窝风险部位腋窝淋巴结1-3个阳性放疗靶区包括：全乳房瘤床补量，强烈推荐对锁骨上区、锁骨下区、内乳区、和腋窝风险部位照射腋窝淋巴结阴性放疗靶区包括：全乳房瘤床补量。区域淋巴结推荐照射指征：病变在中央区/内象限或肿块>2cm患者合并高位因素（年轻或广泛LVI）头端脚端前界后界外侧界内侧界乳腺临床标记+第二肋水平临床标记+CT上明确显示乳腺组织消失水平皮肤不包括：胸肌、胸壁肌肉及肋骨临床标记+腋中线，不包括背阔肌胸肋关节全乳CTV勾画的基本原则RTOG全乳CTV勾画的基本原则RTOG全乳CTV勾画的基本原则RTOG无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗靶向治疗可与放疗同时使用。保乳术后放疗时机大分割剂量40-42.5GY∕15-16F大分割放疗的循证医学证据
