下载后可任意编辑单 位 工 程 质 量 认 证申 请 书MKJ101011□□□单项工程名称: ×× 矿山工程 单位工程名称: ×× 矿山 C5 运输巷 工 程 类 别: 矿建 工 程 性 质: 一般 建设单位： ×× 矿业开发有限公司 （公章）××年 × 月 × 日煤炭工业建设工程质量监督总站制下载后可任意编辑单位工程名称××矿山 C5 运输巷资金来源自筹建设单位××矿业开发有限公司项目负责人×××勘察单位××地质勘查讨论院资质甲级项目负责人×××设计单位××矿山设计讨论院资质甲级施工场地代表×××施工单位中煤××工程公司资质特级施工负责人×××监理单位××建设监理有限公司资质甲级总监理工程师×××检测单位××工程试验检测中心资质甲级负责人×××设计工程量163m完成工程量163m计划工作量62
76 万元完成工作量62
76 万元开工日期××年×月×日竣工日期××年×月×日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽 2600×净高 2600mm）,断面积 S 净=6
71㎡,坡度 3‰，工程量全长 163m;采纳锚网喷支护，锚杆间距 800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽 400×净高 400mm,浇筑厚度 50mm,该巷道作为矿井+521m 水平进入采区开采煤层 C11 的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用
单位工程验收评级意见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律法规、标准法律规范和工程建设强制性条文的要求，分部工程共××分部，合格××分部；质量控制资料共××项，齐全××项；质量观感评分为 86分，工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证
验收人员签名建设单位（公章）××× ××年×月×日设计单位（公章）××× ××年×月×日×××，×××，×××，×××，×××注：1 此表由建设单位组织填写；2 评级意见要填详细意见内容
