XXXXXX 人民医院/超声科/质控/季度符合率分析/2017 年 1 XXX 人民医院超声科第三季度超声诊断 与术后病理诊断符合率持续改进 PDCA 执行书 小组名称：XXX 人民医院超声科医疗质量控制小组 改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估 课题类型：持续改进 活动时间：2017 年10 月3 日至2017 年10 月31 日 一、活动要求： 以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全 二、检查反应问题： 1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求 2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题 三、7-9 月数据统计与分析： （1）、7-9 月报告合格率统计 月份 总数 超声诊断与临床诊断符合数目 超声诊断与病理诊断符合数 超声诊断与手术诊断符合数 合格率 7 63 61 62 62 97.88% 8 70 69 65 69 96.67% 9 85 81 79 81 94.51% XXXXXX 人民医院/超声科/质控/季度符合率分析/2017 年 2 （2）、7-9 月各种不符合类型数量统计： 超声诊断与临床诊断符合数目 7 超声诊断与病理诊断符合数 12 超声诊断与手术诊断符合数 6 不合格总数 25 XXXXXX 人民医院/超声科/质控/季度符合率分析/2017 年 3 超声、术后病理诊断符合率质量控制 PDCA 循环 1.P（评审内容改进计划） 1.1 控制目标： ❖ 按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。 ❖ 每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。 ❖ 提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜5%）。 1.2 分析原因： （1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6）、临床医生对超声申请单书写不规范 ；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不 XXXXXX 人民医院/超声科/质控/季度符合率分析/2017 年 4 到位；（10）、工作环境嘈杂。 1.3 导致报告不合格原因细化分析 不合格原因 数量 医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉 4 对疾病的超声诊断标准把握不到位 1...
