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更多的模板请访问 * * * 市 医 院 住 院 病 历 姓名 &*& 科别 内科 病房 四区 病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市 性别：女 地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄：74岁 工作单位：无 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30 民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40 职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕 5年，加剧 1天。 现病史：缘于入院前 5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病 2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页 * * * 区 医 院 病历 记 录 单 姓名 &*& 科别 内科 床号 3 7 住院号 35356 体 格 检 查 T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼...