曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(一) 编号：姓 名性 别年龄半寸近照彩色免冠单位名称医保卡号已认定病种电话申报病种选定医院病史陈述申报人签名：年月日检查诊断意见主治医师签名：年月日医院审核意见负责人：医院公章：年月日所在单位意见负责人：单位公章：年月日注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写。特殊病：01 恶性肿瘤、02 慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04 系统性红斑痕疮、05 再生障碍性贫血、06 血友病；慢性病：07 精神病、08 癫痫、09 帕金森氏病、10 冠心病、11 支气管扩张、12 支气管哮喘、13 慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15 脑血管意外、16 糖尿病、17 肝硬化、18 老年性前列腺增生Ⅱ° 、Ⅲ°19 慢性肾小球肾炎、20 肾病综合症、21 活动性肺结核病、22 慢性活动性肝炎、23 原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25 甲状腺机能亢进、26 阿尔茨海默病、27 系统性硬化症、28 干燥综合症、29 重症肌无力、30 强直性脊柱炎、31 原发性青光眼、32 运动神经元疾病。曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表（二）编号：姓 名性 别年龄单位名称医保卡号家庭住址电话认定病种专家认定意见签名：年月日认定结论根据专家认定意见， 经特殊病慢性病领导小组研究，同志自 201 年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。年月日说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
