本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则— 防爆电梯》（TSG T7003-2011，含第 1 号修改单和第2 号修改单）编制1 / 18曳引式防爆电梯安装/ 改造/ 重大修理自检报告使用单位名称：单位内 编 号：施 工类 别：施工单位名称：填 写日 期：年月日本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则— 防爆电梯》（TSG T7003-2011，含第 1 号修改单和第2 号修改单）编制2 / 18说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011 ，含第 1 号修改单和第2 号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于安装或使用在爆炸危险区域为1 区、2 区、21 区、22 区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含 1m/s）曳引式防爆电梯的安装、改造、重大修理的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/ ”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格 ”；当存在不合格项时，应判定为“不合格 ”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则— 防爆电梯》（TSG T7003-2011，含第 1 号修改单和第2 号修改单）编制3 / 18曳引式防爆电梯安装/ 改造 / 重大修理质量证明文件使 用 单 位 名 称施 工 单 位 名 称制 造 单 位 名 称安装地点制 造 许 可 证明 文 件 编 号施 工 许 可 证明 文 件 编 号施 工 合 同 编 号注册代码（或流水号）电梯型号产品编号额定速度...
