云南省中西医结合医院姓名： xxx 科别：内二科床号： 5 床住院号： 115729 1 入 院 记 录姓名： xxx 职业：农性别：女住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村年龄： 72 岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间： 2011-12-28 12 ：10 籍贯：贵州 xx 记录时间 : 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉 ：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐1 天。现病史 ：患者于入院前6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3 年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3 年来呈反复发作。于入院前1 天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2 次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3 级极高危组”收入我科。入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史 ：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史 ：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史 ：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史 ：13 岁天－天－29275349 岁（无明显阴道流血） 。家族史 ：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊： 神清、神可，面色如常， 形态自如，气息如常，舌淡红， 苔白腻，云南省中西医结合医院姓名： xxx 科别：内二科床号： 5 床住院号： 115729 2 脉弦滑。体格检查T：36.2 ℃， P：64 次／分， R：21 次／分， Bp ：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双...
