酮症酸中毒诊治VIP免费

DIABETICKETOACIDOSIS王燕利•糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒24/10/201以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群24/10/202发病率及高危因素高危因素1.漏用胰岛素2.糖尿病控制不佳3.伴有反复呕吐及脱水的胃肠炎4.精神障碍（摄食问题）5.青春期女孩6.聚会时饮酒7.难以获取医疗服务的人群新发糖尿病人群15%-70%（欧洲、北美）已经诊断糖尿病人群1%-10%24/10/203发病机制24/10/204游离脂肪酸增加酮体产生酮症酸中毒（DKA)血糖、血渗透压升高糖尿、多尿、多饮脱水、电解质紊乱葡萄糖利用减少肝糖原分解，糖异生增加蛋白质、脂肪分解反调节激素分泌增加胰岛素分泌不足临床症状24/10/205三多一三多一少少呼气酮呼气酮味味深大呼深大呼吸吸意识障意识障碍碍实验室检查GLU>11.1mmol/LPH<7.3或HCO3-<15mmol/L酮尿：尿酮体>++血酮升高：BOHB>3mmol/L24/10/206严重程度分度PHHCO3-(mmol/L)轻度<7.3<15中度<7.2<10重度<7.1<524/10/207治疗目标监测治疗并发症对症治疗纠正酸中毒和酮症纠正脱水维持血糖接近正常体重血糖血/尿酮体脱水程度意识状态心电监护氧疗开放2条静脉通路抗生素治疗评估病情和处理评估病情和处理病原学培养血BUN、Cr血气、电解质心电图白蛋白、钙、磷酸、镁血糖血常规血标本送检血标本送检累积丢失量累积丢失量：估计脱水百分数(％)×体重(kg)×lOOO(m1)每日维持量每日维持量：①体表面积法：1200-1500ml/m2②体重法（100-50-25ml(4-2-1)/kg.h)液体疗法液体疗法-1-1临床表现失水量轻度轻微口唇干燥50ml/kg中度皮肤弹性差，眼窝凹陷5-7%体重重度休克表现7-10%体重液体疗法2一．无休克：NS10-20ml/kg,1-2小时内输入二．伴休克：NS20ml/kg.次，再评估液体复苏阶段液体复苏阶段一．至少使用等张液4-6小时二．其后用大于等于1/2张含钾液体三．注意补钾原则维持治疗阶段维持治疗阶段液体疗法-3每日液体量=每日维持量*1.5~2每小时液体量=每日总液量/24复苏治疗液体不计算在内24小时补液量=累积损失量+生理维持量一半的累积损失量在前8小时补充完，余量在16小时内补完生理维持量均分为24小时输入继续丢失量按实际情况补充序贯疗法传统补液疗法48小时均衡补液法静脉胰岛素治疗静脉胰岛素治疗治疗开始时机扩容后1-2小时治疗剂量0.05-0.1单位/kg.h特别敏感的幼儿可用到0.03单位/kg.h一．血糖下降目标1.2-5mmol/L/h二．停用时机1.DKA缓解三．DKA缓解标准1.PH>7.32.HCO3->15mmol/L3.BOHB<1mmol/L24/10/2014静脉葡萄糖治疗一．开始治疗时机1.血糖下降到14-17mmol/L2.如果末梢血糖下降速度>5mmol/L.h,可以更早开始二．液体种类：5%或10%葡萄糖1.需和盐水配成1/2张~等张的液体输注24/10/2015补钾治疗补钾治疗缺钾程度：3-6mmol/kg细胞内缺钾如果无肾衰，扩容阶段就可以开始补钾如果不能快速检查血钾，可以通过心电监护来评估初始补钾浓度为40mmol/L根据病情调整补钾剂量血钾大于2.5mmol/L，方能开始胰岛素治疗24/10/2016碳酸氢钠的使用一．使用时机PH<6.9、危及生命的高血钾二．使用方法1-2ml/kg配成1/2~等张液体，输注时间大于60分钟24/10/2017脑水肿脑水肿11临床表现头痛意识状态改变（躁动、激惹、嗜睡）颅神经麻痹、视乳头水肿高血压、心率减慢、呼吸减慢高危因素小年龄儿童重度DKA前4小时补液量大碳酸氢钠使用不当第1小时用胰岛素血清渗透压显著下降24/10/2018脑水肿脑水肿2224/10/20191项诊断标准+2项主要指标1项主要指标+2项次要指标诊断标准对痛觉刺激无反应去皮层或去大脑强直颅神经麻痹中枢性呼吸异常主要指标意识改变持续心率下降（20bpm）大小便失禁次要指标呕吐、头痛嗜睡不易唤醒年龄<5岁脑水肿3一旦疑诊即开始治疗减少1/3的液体甘露醇0.5-1g/kg3%氯化钠2.5-5ml/kg,15min输入床头调高30度如果呼吸衰竭，则需要气管插管24/10/2020每小时每小时生命体征神经系统体征头痛心率下降反复呕吐血压上升SpO2下降血钠快速上升末梢血糖出入量胰岛素用量实验室检查血气+电解质镁磷酸Β羟丁酸24/10/2021病例病例24/10/2022预防•教育•监测24/10/202324/10/2024