外科补液与营养VIP免费

外科补液与营养支持刘玉林副主任医师苏州市吴中人民医院普外科2018.04.13病例思考患者，女，44岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便3天收入院。患者伴恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现，但无口渴，尿量750ml/天。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术。体格检查：体温37.5℃，脉搏101次/分，血压90/60mmHg，呼吸21次/分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，实验室检查：血钠137mmol/L，血氯93mmol/L，血钾3.2mmol/L，HCO3-14mmol/L，尿比重1.032，红细胞6.0×1012，血红蛋白160g/L，红细胞比容0.58。X线检查提示小肠低位梗阻。问题：请制定第一天的补液计划？液体平衡失调的治疗需解决的问题累计丢失量生理需要量额外丢失量等渗性脱水首选平衡液或糖盐各一半低渗性脱水可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴高渗性脱水输0.45%低渗盐水先晶后胶先快后慢先盐后糖见尿补钾分次补充观察调整补多少？补什么？怎样补？累计丢失量（入院前的失液量）第一日补总量的一半补钠量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×Kg×0.6（女为0.5）补水量（ml）=[Na+测得值-Na+正常值-]×Kg×4（女为3，婴儿为5）等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水轻度：体重的2%~4%中度：体重的4%~6%重度：体重的6%以上液体平衡失调的治疗水：2000~2500mL（40ml/kg）钠：4.5~9克钾：3克0.9%生理盐水500~1000mL10%氯化钾30ml余量由5%葡萄糖溶液补充生理需要量液体平衡失调的治疗额外丢失量治疗过程中继续丢失的体液量——呕吐、腹泻、胃肠减压、引流管量出为入——发热体温每升高1℃，每千克体重补充水3~5mL——出汗500~1000mL(中），1000~1500mL（大）——气管切开补水1000mL液体平衡失调的治疗病例思考---解析根据患者病史、临床表现、辅助检查可知为肠梗阻引起的体液失衡结合患者急性消化液丢失、临床表现特点、血电解质和血气检查结果可判断患者存在中度等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒具体方法：生理需要量0.9%氯化钠500ml，10%氯化钾30ml，5%葡萄糖1500ml累计丢失量：60Kg×5%=3000ml（等渗性脱水时糖盐各半）第一天补总量一半（0.9%氯化钠750ml，5%葡萄糖750ml）尿量750ml可补10%氯化钾30ml，HCO3-14mmol/L需补碱，可经验用药5%碳酸氢钠150ml）补液总量及种类为：0.9%氯化钠1250ml5%葡萄糖2250m10%氯化钾60ml5%碳酸氢钠150ml病例讨论—重症急性胰腺炎病人的基本情况•男性，65岁•身高160cm，体重70kg•主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐•体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张HR140次/分，呼吸30次/分，BP90/60mmHg，尿量250ml/24h•诊断：重症急性胰腺炎•处理：急诊行剖腹手术Q：术后24h内应该如何处理？A.积极营养支持B.透析治疗C.稳定内环境实验室检查结果Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？）A.经口B.通过胃管喂养C.通过空肠管喂养D.肠外营养选择依据？设定配方的依据营养评价：-病人肥胖-低蛋白血症-处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态实验室指标（异常）-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高构建营养支持方案时注意-胃肠道不能利用：需TPN-按理想体重计算（理想体重=身高160－105=55kg）-注意氮的供给量-减少葡萄糖用量PN时如何计算所供热氮量先算总热量根据热氮比（100-150kcal:1g氮）计算需氮量根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量根据1g氮相当于6.25g蛋白质计算蛋白质总量根据1g蛋白质产4kcal热量计算蛋白质热量总热量-蛋白质热量=非蛋白质热量根据糖脂比1:1分配非蛋白质热量根据1g脂肪产9kcal热量、1g糖产4kcal热量分别计算出脂肪及糖的用量根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量根据糖的浓度确定糖的用量Q：如何计算所供热氮量？（方法1）计算总能量：30kcal/kg·d30×55=1650kcal/d蛋白质能量：15%/总能量1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量:1650－247=1403kcal/d脂肪∶葡萄糖=1∶11403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/dQ：如何计算所供热氮量？（方法2）计算总能量：30kcal/kg·d...