下载后可任意编辑附件 10 山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（四）培训类型：换发证书继续教育培训 编号：申请人姓名性别年龄照片身份证号文化程度联系电话申请延期复核工种类别原证书有效期截止时间发证机关证书编号用人单位联系电话近四年工作经历相关材料□ 身份证（原件、复印件）□ 操作资格证书原件□ 体检报告，医疗机构名称 报告编号：我已经认真核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人同意承担相应的责任。申请人本人（签字）： 年 月 日用人单位意见申请人是否超过相关工种规定的年龄要求 □是 □否申请人身体状况能否适应所从事工种的需要 □能 □否申请人是否按时参加企业年度安全培训且考核合格 □是 □否申请人有无安全责任事故记录 □有 □无申请人有无违章操作记录 □无 □1 次 □2 次 □3 次及以上申请人安全管理档案记录是否合格 □是 □否申请人为本企业聘用人员，证书有效期内上述情况真实可靠，原始材料保存于本单位设立的申报人管理档案。负责人（签章）： （盖章） 年 月 日培训机构意见继续教育类型：□常规换证继续教育培训，□强化换证继续教育培训 （盖章） 年 月 日下载后可任意编辑
