附 件 3-15 阜阳市太和县 退出村医生活补助身份 和工作年限认定 卷 宗 封 面 县 (市、区):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 姓 名：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 出生年月：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 现 住 址：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 类 别：□本地 □跨省、市、县 附 件 3-16 阜阳 市太和县 退出村医 身份及工龄认定卷宗目录 序号 名 称 份 数 起 始 页 备 注 1 退 出 村 医 生 活 补 助 身 份 和 工 作 年 限 认 定 申 请 表 2 身 份 证 、户口本复印件 3 申 请 人承诺书 4 县（市、区）认 定 工 作 小组取证 材料登记表 5 没有因刑事犯罪、被吊销执业证 书或违反国家政策规定 被辞退 、开除证 明 6 证 人承诺书 7 证 人证 词 8 调查笔录 9 退 出 村 医 生 活 补 助 身 份 和 工 龄认 定 核实表 10 退 出 村 医 生 活 补 助 申 领表 附 件 3-2 退 出 村 医 生 活 补 助 身 份及工作年限认定申请表 姓 名 性 别 出 生 年 月 户 口所 在地 近 期 二 寸 照 片 户 籍 类 型 身 份证 号 联 系电 话 现 住 址 进 入村 医岗 位年 月 参 加何 种养 老保 险及 号码 离 岗 后是 否 被企 事 业单位 录用 退离村 医岗 位年 月 从事 村 医 工作经历 工作开始时间 （年 月 ） 工作截止时间 （年 月 ） 工作单位 工作年限 身份类别 时任领导 证 明人及 相关信息 姓 名 性 别 住 址 联 系 电 话 本人签字：（手印） 年 月 日 填 表 说 明 1.工 作 经 历 应 按 时 间 段 顺 序 填 写 ， 每 一 时 间 段 必 须 填 写 3 个 以 上 证 明 人 ， 证 明人 指 时 任 领 导 或 同 事 等 在 该 时 段 与 本 人 有 过 工 作 接 触 的 公 职 人 员 （ 本 人 亲 属 除外 ）， 证 明 人 信 息 必 须 详 实 、准确。 2. 工 作 经 历 只填 任 村医身份期间 的 经 历 ...
