病历环节质控整改举措篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改良举措住院病历环节质量缺陷的原因及改良举措住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量, 反映医院治理水平和医疗效劳水平上下.相对于病历终末质 量而言,增强病历环节质量限制,及时发现环节质量缺陷并 进行快速有效的反应,对于提升医护质量,堵塞漏洞,保证医 疗平安具有重要意义.笔者结合工作实践,分析住院病历环 节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出治理对策.1 病历 环节质量缺陷主要表现 1.1 重要缺陷①病历缺乏客观性、 真实性、准确性、及时性：尤其是在电子病历使用中随意进 行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比拟突 出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法表达 诊疗工作的个体化原那么,失去病历的科学价值；②未按规定 时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊 断及鉴别诊断、治疗原那么及考前须知：有的下级医师不认真 执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说 明理由；③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危 重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度, 严重影响诊疗质量;④ 时限性差,入院记录、首次病程记录、 手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程 记录层次不清楚,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后精品文档病程记录不能详细提..打印病历的质量缺陷与限制病历是记录疾病发生开展过程和病情专柜的重要医疗 文件,也是医务人员在诊疗过程中的客观,真实,完整的原 始记录和总结；是医疗质量,技术水平和治理水平综合评价 的依据,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的,判断医 务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证 据,近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优 越性已为广阔医务人员所共识.我院自 20XX 年实行电子病 历书写以来,书写格式统一标准,文字清楚,阅读方便,管 理有序,较手工病历优势显而易见.但随着应用时间的延续, 暴露出的缺陷和缺乏,也不容无视.一：电子病历常见质量缺陷及原因分析1 .电子病历常见质量缺陷张冠李戴局部医生过分依赖电子病历及模板,或利用 计算机特有的复制,粘贴功能,对病历的复制,往往不能客 观地,真实的描述患者的病情变化.同一病种的病历,几乎 是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分,左 右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误.2 .各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记...
