胸痛的诊断和鉴别诊断广东药科大学附属第一医院急诊科胸痛的定义•胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。•首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统明确病因诊断与鉴别诊断《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》中华心血管病杂志2014年8月第42卷第8期胸痛分类及常见病因接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：–持续性的疼痛，超过20分钟–很剧烈的疼痛–首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛–严重的呼吸困难–意识丧失需急诊处理的胸痛主要鉴别内容急诊胸痛心血管系统急症STE-ACSNSTE-ACS其他（心包腔填塞、主动脉夹层）非心血管系统急症（肺栓塞、气胸）ACS的典型临床表现ACS的标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸ACS的不典型临床表现不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛根据心电图ST段改变迅速识别STEMI中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015,43(5),380-393.ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低超急性期可为异常高大且两支不对称的T波新出现的左束支传导阻滞•应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图•考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联•与既往心电图比较有助于诊断•首次ECG不能明确时，应在10-30min后复查300.16.04.15STEMI心电图（ECG）表现•图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。•上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置心肌标志物的应用上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。•临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：–检测到心肌标志物水平的升高或下降–至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据•有心肌缺血的症状•ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波•有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点症状•撕裂样疼痛•疼痛向后背、髋部或下肢放射•多个器官有缺血表现体征•血压升高•双上肢血压差别明显•脉搏减弱或消失•心脏杂音影像学•主动脉增强CT是首选•有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点症状•胸部压迫感和气短•迷走神经兴奋表现，如恶心等体征•颈静脉充盈或怒张•低血压•心动过速•脉压差变小•奇脉辅助检查•心超诊断价值最大（急性填塞时150mL积液即可产生症状）•ECG可表现为电交替•胸片可正常或心影增大非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点症状和体征•呼吸困难•快速呼吸•胸膜炎样胸痛•咳嗽•咯血•下肢静脉血栓表现•体征往往无特异性辅助检查•ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见•D-二聚体阳性辅助检查•肺动脉CTA有较高的诊断价值•心超提示右心负荷增加肺栓塞的症状：①呼吸困难(90%)...
