宝 盖 镇 卫 生 院 2016 年 度 慢 性 病 管 理 实 施 方 案 一 、 工 作 目 标 通 过 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 的 实 施 ， 建 立 和 完 善 慢 性 病 防 治 网 络 。 城乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 通 过 开 展 高 血 压 、 糖 尿 病 等 慢 病 的 发 现 、 患 者 管 理 和健 康 指 导 等 服 务 ， 降 低 居 民 慢 病 主 要 危 险 因 素 水 平 ， 提 高 居 民 高 血 压 和 糖尿 病 患 病 知 晓 率 、 治 疗 率 和 控 制 率 水 平 ， 进 而 减 低 高 血 压 、 糖 尿 病 等 慢 病所 造 成 的 巨 大 经 济 、 健 康 和 生 命 损 失 ， 提 高 居 民 的 健 康 水 平 和 生 命 质 量 。 二、服务对象 辖 区 内35 岁 及 以 上 原 发 性 高 血 压 和2 型 糖 尿 病 患 者 、 重 性 精 神 病 患者 。 三、服务内容 （ 一 ） 高 血 压 管 理 1、 高 血 压 筛 查 （ 1）、 对 辖 区 内 35 岁 及 以 上 常 住 居 民 ， 每 年 在 其 第 一 次 到 镇 卫 生 院 、村 卫 生 室 、 就 诊时为其 测量 血 压 。 （ 2）、 对 第 一 次 发 现 收缩压 ≥140m m Hg 和 （ 或） 舒张压 ≥90m m Hg的 居 民 在 去除可能引起血 压 升高 的 因 素 后预约其 复查 ， 非同日3 次 血 压 高于正常 ， 可初步诊断为高 血 压 。 如有必要 ， 建 议 转 诊到 上 级 医 院 确 诊， 2周 内 随 访 转 诊结 果 ， 对 已 确 诊的 原 发 性 高 血 压 患 者 纳 入 高 血 压 患 者 健 康 管理 。 对 可疑 继 发 性 高 血 压 患 者 ， 及 时转 诊。 （ 3）、 建 议 高 危 人 群 每 半 年 至 少 测量 1 次 血 压 ， 并 接 受 医 务 人 员 的 生活 方 式 指 导 。 2、 随 访 评 估 对 原 发 性 高 血 压 患 者 ， 每 年 要 提 供 至 少 4 次 面 对 面 的 随 访 。 ① 测量 血 压 并 评 估 是 否 存 在 危 急 情 况 ，如出 现 收缩压 ≥180m m Hg 和（ 或） 舒张压 ≥110m m Hg； 意 识 改 变 、 剧 烈 ...
