附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图 附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行） 附件三、厦门市高血压病管理路径（试行） 附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行） 附件一 “三师共管”分级诊疗模式的路径示意图 图1：患者下转基层医疗机构路径 图 2：基层首诊患者管理路径 附 件 二 厦 门 市 糖 尿 病 全 程 保 健 网 管 理 规 范 （ 试 行 ） 前 言 限 于 目 前 医 学 水 平 ,糖 尿 病 仍 然 是 终 身 性 的 疾 病 ,因 此 应 给予 糖 尿 病 患 者 终 身 的 密 切 医 疗 关 注 。 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 急性 代 谢 并 发 症 ； 糖 尿 病 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防或 延 缓 慢 性 并 发 症 发 生 ,提 高 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 和 延 长 寿 命 。除 了 药 物 治 疗 ， 糖 尿 病 患 者 的 行 为 和 自 我 管 理 能 力 也 是 糖 尿 病 控制 是 否 成 功 的 关 键 。 因 此 ,糖 尿 病 的 控 制 不 是 传 统 意 义 上 的 治 疗而 是 系 统 的 管 理 ，为 了 达 到 这 一 目 标 应 建 立 较 完 善 的 糖 尿 病 教育和 管 理 体系 一 、“糖 友网 ”管 理 模式 1、“三师共管 ”模式：是 指医 院的 专科医 师、基层医 疗 卫生 机构的 全 科医 师和 健 康（ 慢 病 ） 管 理 师， 以病 人为 中心， 将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的以及社区发现的高血压病、糖尿病患者，通过家庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理师共同为病人进行全方位、多角度、全程的管理。 专科医师由医院高年资主治医师组成；全科医师是经培训后取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师；健康管理师是由基层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础，经培训并取得国家健康管理师资格的护理、药学、公共卫生医师等组成。 2、分级诊疗职责：①专科医师：负责对入网...
