《出生医学证明》[样表]VIP免费

- 1 - 单亲母亲情况说明 （供参考） 姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。 签字： （按手印） ××年××月××日 新生儿母亲身份证复印件粘贴处 （此说明由新生儿母亲现场填写） - 2 - 医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明 （供参考） ××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。 特此说明。 村委会（居委会）负责人签字： 村委会（居委会）签章 ××年××月××日 - 3 - 亲 子 关 系 声 明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间: 年 月 日 时 出生地: 省 地 县(市) 乡 村 由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、 好 2、 一 般 3、 差 以 上 情 况若 不 属 实 ，愿 负 法 律 责 任 。 母亲签 名 身 份 证 号 日期 父亲签 名 身 份 证 号 日期 (或 监 护 人签 名 日期 ) 证 明 人签 名 日期 证 明 人与婴儿关系 - 4 - 办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名：性别： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签...