附件 2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申 请 技 术技 术 类 别联系人姓名职 务电 话手 机传 真邮 政 编 码电 子 邮 箱核发执业许可证的部门申 请 日 期江 苏 省 医 院 协 会填 报 须 知一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式六份，用A4 纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职业、职务、职称等情况；（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其他相关文件。六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况医 院 类 别医 院 性 质医 院 等 级 及 评（复）审日期执 业 地 址总 占 地 面 积编 制 床位数实际开放床位 数开 放 床 位 与 总建 筑 面 积 比（M2 /床）服 务 地 域 范围 、人 口 数人员 编 制 数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数百分比（％）开 放 床 位 与 卫 技人员比（人 / 床）开 放 床 位 与 临床、医技医生比（人/床）开 放 床 位 与 护 理人员比（人 / 床）上 年 度 门 诊 人次数上 年 度 出 院 人 次数开 放 床 位 使 用率（％）开 放 床 位 周 转 次数（次 / 年）全 院 临 床 重 点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）与 申 请 技 术 相应 的 诊 疗 科 目名 称 与 登 记 情况与 申 请 技...
